La reanimación cardiopulmonar (RCP) es un procedimiento de emergencia que puede ser requerido en pacientes con COVID-19. Por lo tanto, exige una atención especial, particularmente con respecto al mayor riesgo de aerosoles durante las compresiones torácicas y las maniobras de ventilación, ofreciendo un riesgo relevante de contaminación para el equipo auxiliar.

Los procesos de toma de decisiones para iniciar o no la RCP, deben ser evaluados tanto en los servicios de atención prehospitalaria, como en los Departamentos de Emergencias y en las Unidades de Cuidados Intensivos (UC-UTI), y la RCP siempre se debe llevar a cabo, a menos que las directivas particulares previamente definidas indiquen lo contrario y se determine la orden de No Intentar Reanimación (DNR). Las decisiones y pautas para la DNR deben documentarse y comunicarse adecuadamente al equipo. Los cuidados paliativos y terminales deben seguir la política local e institucional.

Se deben prever todos los Equipos de Protección Personal (EPP) adecuados (de acuerdo con pautas para manejo de COVID-19) en todo escenario donde pueda ocurrir un PCR. La pronta disponibilidad de EPP promoverá menos demora en el inicio de las compresiones torácicas.

Aunque signifique una demora en el inicio de las compresiones torácicas, la seguridad del equipo es una prioridad, y el uso de EPP adecuado es indispensable para el equipo que asiste a la PCR. No se debe realizar ningún procedimiento sin la instalación previa del EPP completo, incluido el inicio de las compresiones torácicas y los procedimientos en las vías respiratorias

En concordancia con la cadena de la sobrevida del PCR intrahospitalario (fig 1), la vigilancia estricta del paciente y la prevención del evento mediante scores (como por ej. NEWS2) son fundamentales para mejorar la eficacia de las maniobras (preparación previa, EPP listo) optimizando el proceso, así como para determinar fehacientemente la orden de DNR. 

Dada la importancia de una rápida intubación orotraqueal en el manejo del PCR de un paciente con COVID-19, con el fin de determinar el grado de dificultad potencial se debería evaluar, al ingresar al hospital, la dificultad potencial para la intubación orotraqueal mediante puntajes (LEMON, Malampati, etc.

Fig. 1: Cadena de la sobrevida
Fig 2. Técnica de dos operadores en BVM

Se deberá efectuar la intubación orotraqueal lo más pronto posible y conectar al paciente a un ventilador. Una vez intubado, e inflado el manguito se podrán efectuar las compresiones torácicas sin riesgo de generar aerosolización. En caso de imposibilidad absoluta de intubación orotraqueal, las guías internacionales sugieren ventilar con Bolsa Valvula Máscara, siendo fundamental que se utilice la técnica de dos profesionales para adaptar la máscara (fig 2), y utilizar cánula orofaringea (Guedel). Además, se deberá instalar un filtro HEPA entre la máscara y la bolsa. Las intervenciones de la vía aérea (supraglótico u orotraqueal) deben ser llevadas a cabo por personas con experiencia. Toda demora en asegurar la vía aérea, llevará a un retraso del comienzo de las compresiones torácicas.

La fase 2 del algoritmo de RCP en COVID (fig 3) se refiere a la evaluación del ritmo de paro: si el ritmo es desfibrilable, se intenta la desfibrilación. La evaluación del ritmo y la desfibrilación no es un procedimiento AGP y requiere EPP contra las gotas (EPP de nivel 2). 

Las guías recomiendan hasta tres intentos de choques sin compresiones torácicas entre ellas, a diferencia de la secuencia choque-compresión torácica 2 minutos-choque indicada desde hace muchos años. El motivo por el cual se priorizan los tres choques es porque como este procedimiento no es generador de aerosoles, da tiempo para que los colegas implementen el EPP correcto y entonces efectúen intubación orotraqueal y las compresiones torácicas. El principio básico es que la salud y la vida del rescatador están primero. No deben convertirse en víctima. 

Una vez que los profesionales estén con el EPP adecuado, se pasa a la fase 3 del algoritmo. 

La fase 3 se refiere al inicio de las compresiones torácicas y las intervenciones de las vías aéreas que son AGP y requieren EPP específico. Una vez que comience la Fase 3, todos los involucrados en el intento de reanimación deben tener EPP para los AGP. Todos los demás deben estar fuera de la habitación o distanciarse (se desconoce la distancia segura precisa y es probable que sea más de 2 metros, y dependerá del flujo de aire y otros factores)

A partir de allí se continuará con los tratamientos y procedimientos estándar según normas ILCOR 2015.

Fig. 3. Algoritmo ACLS en COVID. Adaptado de Resuscitation Council UK. https://www.resus.org.uk/media/statements/resuscitation-council-uk-statements-on-covid-19-coronavirus-cpr-and-resuscitation/covid-healthcare/

Por el Consejo de Electrofisiología y Arritmias

La emergencia sanitaria nacional gatillada por el COVID 19 nos obliga a reaccionar rápido y reordenar nuestro accionar médico. Las acciones que hasta hace poco tiempo eran rutinarias y devenían en un beneficio potencial hoy deben ser reevaluadas ante el riesgo potencial de contagio durante una internación o procedimiento. Aún así, nuestros pacientes pueden requerir atención, internaciones, procedimientos invasivos para lo cual debemos estar preparados para minimizar los riesgos de contagio. 

Basados en la experiencia de servicios de electrofisiología europeos que han estado bajo esta situación recientemente y asimismo cumpliendo las recomendaciones actuales del Ministerio de Salud hemos elaborado el siguiente documento para el tratamiento de pacientes en electrofisiología.

    1. Minimizar las internaciones programadas así como los procedimientos invasivos programados. Esto implica seleccionar Urgencias/Emergencias.
    2. Minimizar los tiempos de internación postoperatoria. 
    3. Asimismo evitar retrasos, optimizando los tiempos de espera (firma del consentimiento, limpieza de sala, etc) y salida de sala. 
    4. Restringir a la mínima expresión la visita familiar durante la estadía, evitando su permanencia en la institución. 
    5. Interrogar a paciente y acompañante sobre síntomas COVID 19 y tomar temperatura. 
    6. Los pacientes deberán ingresar a la sala con barbijo y gorro. 
    7. Evitar cuando sea posible la instrumentación de la vía aérea/esofágica. 
    8. Se desaconseja la superpoblación de la sala. Se recomienda un operador principal y un segundo operador por parte de electrofisiología. Limitar la presencia en sala, en esta instancia, a aquellos que cumplan una función asistencial específica (evitar rotantes, personal en formación, etc)
    9. Los presentes deberán tener la protección radiológica habitual. 
    10. El operador principal deberá contar con camisolín impermeable, guantes, barbijo, gorro, anteojos de protección radiológica. De igual forma se recomienda el uso de guantes, gorro y barbijo al operador secundario cuando no tenga contacto directo con el paciente (sala de comandos).

En el caso de pacientes con sospecha o confirmación de COVID 19 deberán agregarse las siguientes instrucciones 

    1. La puerta de la sala deberá permanecer cerrada durante todo el procedimiento
    2. Preparar y dejar dentro de la sala todo el material que considere necesario durante el mismo, ya que no podrá salir durante el procedimiento (catéteres, vainas, fármacos, etc)
    3. El paciente debe tener barbijo quirúrgico
    4. El operador principal deberá tener doble guante, gorro, camisolín esteril, barbijo N95, anteojos (protección radiológica o antisalpicaduras). El secundario deberá utilizar también barbijo N95, guantes, gorro y camisolín esteril.  Especial atención en que los guantes cubran perfectamente el puño.

¿Cómo vestirse para entrar a la sala?

    1. Retirar anillos, relojes, etc. 
    2. Ponerse el chaleco plomado. 
    3. Higiene habitual de manos. 
    4. Colocar barbijo N95, evitando fugas a nivel del puente nasal y mejillas. 
    5. Colocarse anteojos de protección. 
    6. Colocarse el gorro. 
    7. Lavado quirúrgico de manos 
    8. Primer par de guantes
    9. Camisolín estéril
    10. Segundo par de guantes cubriendo el puño del camisolín 

¿Cómo desvestirse al salir de la sala?

    1. Dentro de la sala sacarse el camisolín junto con el par de guantes externos y descartarlo sin empujar para evitar esparcir aerosoles contaminados. 
    2. Fuera de la sala sacarse el gorro
    3. Sacarse el segundo par de guantes
    4. Lavado de manos
    5. Retirarse los anteojos con los ojos cerrados
    6. Retirarse el barbijo desde las sujeciones (nunca tocar el frontal)
    7. Lavado de manos
    8. Es recomendable también cambiarse el ambo

¿Qué situaciones deben ser consideradas Urgencias/Emergencias? 

  • .Implante de dispositivos en pacientes con bradicardias sintomáticas, bloqueo AV completo y bloqueo AV de segundo grado Mobitz II. 
  • Recambio de generadores de dispositivos 
  • Extracción de cables/dispositivos en contexto de endocarditis asociada a dispositivo
  • Extracción o recambio de cables de dispositivos disfuncionantes
  • Ablación de taquiarritmias (TSV, FA, Aleteo) muy sintomáticas cuando la misma no pueda ser controlada farmacológicamente 
  • Ablación de taquicardia ventricular. 

Por último, debemos considerar que esta pandemia es una situación nueva para todo el mundo y como tal debemos actualizar los protocolos de actuación a medida que nueva evidencia/experiencia vaya reportándose. 

Recomendamos asimismo, revisar y entrenar al personal involucrado en el uso del Equipo de Protección Personal (EPP), siguiendo las normas del Ministerio de Salud. 

Las indicaciones de un protocolo de actuación deben interpretarse de forma individualizada para cada paciente y debe prevalecer el juicio clínico. (1)

Los casos pediátricos son, hasta la fecha, escasos. Pero no olvidar que si bien son mas frecuentes las formas leves, los niños son susceptibles a la infección y actúan como “vectores” trasmisores para su familia y para el personal de salud. Trabajos recientes muestran que el 90% de los niños fueron asintomáticos, leves, y algunos pocos moderados. (2)

Respecto a la infección por SARS-CoV2 hay que tener en cuenta que la transmisión se realiza a través de grandes gotas respiratorias y por contacto, pero el virus también se excreta en heces y/o orina incluso cuando las muestras respiratorias ya sean negativas.

Presentación clínica:

De forma general y en el momento epidemiológico actual, se recomienda que los casos probables y confirmados de COVID-19 sean ingresados y manejados en el ámbito hospitalario, de acuerdo al Procedimiento de actuación frente a casos de COVID-19.

No obstante, ante casos leves, el manejo domiciliario se está convirtiendo en la opción preferente. (3)

  • Las infecciones leves:
    • Tos, fiebre, dolor de garganta, y síntomas respiratorios (dificultad respiratoria con taquipnea) pero “sin signos de gravedad clínica, ni de neumonía severa. Cefalea.
    • Pueden o no tener fiebre
  • Saturación ambiental >92%.
  • (Recordamos criterios de taquipnea (en respiraciones/ min): < 2 meses ≥60 RPM 2–11 meses, ≥50 RPM 1–5 años, ≥40 RPM Adultos/adolescentes > 30 RPM)
  •  Síntomas digestivos (vómitos, náuseas, diarrea).

Laboratorio: algunos linfopenia y Proteína C reactiva positivo

Infecciones graves : 

Ocurren dentro de la semana siguiente al diagnostico (algunos en 48 hs) malestar, irritabilidad, rechazo de alimentación, hipo-actividad.

En otros casos la progresión es muy rápida (1-3 días), con  fallo respiratorio no reversible con oxígeno, shock séptico, acidosis metabólica, coagulopatía y sangrados

Normativa sugerida para los pacientes con síntomas leves:

  • Observar las medidas generales de protección. Colocar si es posible al paciente y sus familiares mascarilla quirúrgica. Mantener idealmente 2 metros (mínimo 1 metro de separación con otros pacientes en todo momento).
  • El personal que atiende al paciente debe seguir las medidas preventivas recomendadas en todo momento.
  • Salvo indicación clínica individualizada, no es precisa la realización sistemática de estudios complementarios.
  • El diagnóstico es clínico; las imágenes de radiografía de tórax pueden excluir complicaciones (atelectasias, infiltrados, derrame)
  • Los pacientes con infección viral no complicada del tracto respiratorio superior pueden presentar síntomas inespecíficos y no requieren internación.(optativo)

Quienes requieren internación?: en líneas generales las infecciones graves deben internarse)

  • Infecciones graves de vías bajas: con síndrome de distress respiratorio agudo. (4)
  • Tos o dificultad respiratoria con al menos uno de los siguientes signos: cianosis central o SaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg.
  • Compromiso cardiaco: daño miocárdico agudo: documentado por aumento de enzimas miocárdica, cambios de ST-T en el electrocardiograma, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca, y/o derrame pericárdico. Seguimiento evolutivo cercano con troponina. Afortunadamente las complicaciones cardíacas en los niños, son bastante infrecuentes. (5)
  • Sepsis: Infección sospechada o comprobada y ≥ 2 criterios de SIRS, de los cuales uno debe ser temperatura anormal o recuento leucocitario anormal (los otros 2 criterios son taquipnea y taquicardia o bradicardia en < 1 año). Es grave si presenta disfunción cardiovascular, SDRA o >= 2 disfunciones del resto de órganos. (6)

  • Otros:
    • Trastornos de la coagulación (tiempo prolongado de protrombina y elevación de dímero-D).
    • Disfunción gastrointestinal severa.
    • Elevación de enzimas hepática y/o
    • Rabdomiolisis.

Seguimiento y monitorización de la respuesta clínica

No difiere del que se realiza conforme a la práctica clínica habitual en otros procesos con neumonía severa, insuficiencia respiratoria aguda, SDRA, sepsis o fallo multi-orgánico.

Estudios complementarios:

  • Electrocardiograma: buscando signos de daño miocárdico agudo, cambios del ST y T. E incluso signos de infarto. Ante datos positivos, completar con enzimas miocárdicas y seguimiento con troponina.

  • Placa de tórax al ingreso en la unidad, la evolución de la placa NO está estrictamente relacionada con la evolución clínica

  • TAC de tórax NO está indicada (alto riesgo de difusión con el transporte y el transporte del paciente grave es muy difícil)

  • ECO de tórax, es la técnica más indicada para la monitorización del día a día (requiere solo del médico y no expone a más profesionales al contagio).

  • Ecocardiografía transtorácico. Para valuación de la función miocárdica, las alteraciones de funcionalidad cardiaca no son tan frecuentes en pediatría pero deberá evaluarse por ecocardiografía, ante presunción clínica de disfunción y/o derrame pericárdico.
    Hay que reconocer dos tipos de estudio: ’optativos” y reprogramarlos.
    De los urgentes/emergentes, que deben ser realizados por personal entrenado, para minimizar el tiempo de exposición al contagio y obtener mejores imágenes.
    Priorizando a los pacientes con alta morbimortalidad por su compromiso clínico, hemodinámico. Estudios grabados, al lado de la cama del paciente, lo más exhaustivos posibles para evitar repeticiones. 
    Las disfunciones ventriculares son más esperables ante pacientes inmunocomprometidos, o con patología miocárdica previa (¿miocarditis por COVID?, fístulas coronarias, Kawasaki, anomalía del implante coronario, etc.). De comprobarse disfunción, seguimiento cercano con troponina.
    Porque los niños hacen cuadros más leves?: En pacientes sin comorbilidades la menor incidencia de agresión miocárdica estaría relacionada con menor densidad de receptores ACE II, que es a través del cual se establece el ingreso del virus a la célula. También la mayor exposición a otros coronavirus durante la infancia. (Recordar que el COVID-19, también llamado ARDS-COV 2 es una mutación nueva; pero los coronavirus como grupo infeccioso ya existían). Y por último el impacto de las vacunaciones y de la lactancia materna está en discusión. 
    Pero lo cierto es que se infectan menos y hacen cuadro clínicos más leves.

  • Ecocardiografía Transesofágica (TEE): no recomendable en paciente pediátrico.

Se sugiere evitarla ante situaciones no imprescindibles y se recomienda suspender todos los procedimientos hemodinámicos y quirúrgicos que no sean urgentes salvo, que el no hacerlo ponga de algún modo en riesgo la vida del paciente.

Frente a la sospecha de coronavirus solo se reserva el TEE frente a emergencia quirúrgica o toda otra no contemplada en la presente, a discutir con el equipo de expertos.

Deberá ser realizada por personal experto, en el menor tiempo posible y con mediciones off line. Con todas las medidas de seguridad posible. Será focalizada y limitada a responder lo requerido

El riesgo de difusión aérea del virus (aerolización) en el ámbito de realización del estudio, y el peligro de viremia causado por el procedimiento es muy alto; así como la esterilización del ámbito donde se realizó (esto no solo incluye la sonda, sino todo el lugar de realización del Transesofágico incluido paredes).

Procedimientos susceptibles de generar aerosoles y estrategias sugeridas para reducir su riesgo si son estrictamente necesarios 

(La influencia de estos procedimientos o estrategias sobre la transmisión de la infección no está suficientemente demostrada, pero son razonables y se han recomendado en infecciones con un mecanismo de transmisión similar)

  • Ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable
    Si se puede, evitar la ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable, si se debe utilizar, se hará con un filtro de alta eficiencia que impida la contaminación vírica, entre la bolsa autoinflable y la mascarilla, sin hiperventilar y evitando fugas.

  • Intubación Se utilizarán tubos endo traqueales con balón para evitar las fugas, con presión balón <25 cmH2O. Si es necesario se pre oxigenará con mascarilla reservorio de O2 en vez de ventilación con bolsa autoinflable y se realizará con una secuencia rápida de intubación y por personal experto para minimizar el tiempo y el número de intentos del procedimiento de intubación. 
    Valorar video laringoscopio

  • Ventilación mecánica (VM) Se pondrán los filtros de alta eficiencia que impidan la contaminación vírica tanto en el asa inspiratoria como en la espiratoria. Se usará el sistema de aspiración cerrada de secreciones. Uso de intercambiador de calor y humedad con filtro de alta eficacia que impida la contaminación vírica, en vez de humidificación activa. Evitar desconexiones.

Población de riesgo aumentado:

  • Pacientes con enfermedades pre existentes del árbol respiratorio (fibrosis quística, displasia broncopulmonar, oxigenoterapia domiciliaria, traqueotomía, ventilación mecánica domiciliaria), excluyendo asma (considerar en asma grave)

  • Pacientes con enfermedad de células falciforme homocigota o doble heterocigota.

  • Pacientes con diabetes tipo 1 con mal control metabólico.

  • Inmunodeprimidos (inmunodeficiencias primarias, trasplante de órgano sólido o progenitores hematopoyéticos, pacientes hemato-oncológicos en tratamiento con quimioterapia, niños que reciben fármacos inmunosupresores, biológicos o modificadores de la enfermedad, pacientes sometidos a diálisis, o niños con infección VIH con mal control virológico con carga viral detectable y/o disminución de CD4 o inversión CD4/CD8)

  • Pacientes con cardiopatías congénitas cianóticas, no cianóticas y otras (adquiridas, miocardiopatías, pericarditis, arritmias severas) hemodinámicamente significativas, que requieran tratamiento médico, que asocien hipertensión pulmonar; en el postoperatorio de cirugía o intervencionismo cardiaco, trasplante cardiaco o en espera de trasplante.

Respecto a los pacientes con cardiopatías congénitas y riesgo aumentado, habrá que poner especial atención frente a ciertas patologías pre existentes:

  1. Cardiopatías Congénitas “no corregidas” acianóticas  con hiperflujo pulmonar (defecto interventriculares medianos a grandes, DAP, defectos interauriculares grandes, fístulas coronarias, anomalía del implante coronario, anomalías del retorno venoso parciales, totales o mixtas, canal aurículo ventricular, tronco arterioso, doble salida con hiperflujo, etc.) o corregidas con shunt residual significativo post quirúrgico.
  2. Cardiopatías Congénitas “no corregidas” cianóticas (estenosis pulmonar moderada a severa, síndrome de fallot, atresia pulmonar con septum intacto, atresia pulmonar con CIV y escasa circulación colateral, etc.) o corregidas con instauración residual (atresia tricuspídea, corazón univentricular con By pass total)
  3. Hipertensión pulmonar primaria y secundaria
  4. Cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar e hipertensión pulmonar
  5. Secuelares pulmonares post quirúrgicos
  6. Pacientes con insuficiencia pulmonar moderada a severa (fallot corregido, estenosis pulmonar severa corregida e insuficiencia evolutiva posterior).
  7. Insuficiencias o estenosis de válvulas aurículo ventriculares moderadas a severas congénitas o adquiridas (mitral/ tricúspide, transposición corregida, Ebstein, canales AV corregidos o no pero con shunt residuales significativos y/o insuficiencias valvulares significativas, etc.).
  8. Patología aórtica y pulmonar (congénitos y/o adquiridos) con estenosis y/o insuficiencias más que leve
  9. Miocardiopatías, pericarditis,
  10. Arritmias severas

Tratamiento antiviral 

El tratamiento antiviral se debe individualizar.

Las opciones terapéuticas son las siguientes:

• Oseltamivir solo se contempla en caso de co-infección con gripe.

• El empleo de Lopinavir/ritonavir se valorará en niños con patología de base e inmunodeprimidos con cualquier gravedad y en niños graves en UCIP (en espera de otras opciones como Remdesivir)

• El Lopinavir/ ritonavir tiene con cierta frecuencia efectos adversos gastrointestinales al inicio del tratamiento (diarrea, vómitos).

• Se está ensayando el uso de Remdesivir en adultos y podría ser una opción terapéutica en pacientes pediátricos graves en ventilación mecánica sin necesidad de inotrópicos. Las dosis propuestas para la población pediátrica son:

≥ 40 kg de peso: igual que adultos: dosis de carga el primer día de 200 mg/IV seguido de una dosis de mantenimiento de 100 mg/IV al día desde el día 2 al día 10.

< 40 Kg de peso: dosis de carga el primer día de 5 mg/kg IV seguido de una dosis de mantenimiento de 2,5 mg/kg IV al día desde el día 2 al día 9.

• Se ha propuesto el uso de hidroxicloroquina y cloroquina en adultos. En niños con neumopatías intersticiales existe experiencia de uso de hidroxicloroquina a 6,5 mg/kg/día en menores de 6 años y a 10 mg/kg/día en mayores de 6 años. Se podría plantear en casos graves que precisen ingreso en UCIP o en inmunodeprimidos con neumonías intersticiales.

No está establecida dosis en el caso de infección por SARS-CoV-2.

• Inmunoglobulinas intravenosas: se han empleado en casos graves pero su indicación y eficacia debe ser evaluados. Las dosis recomendadas son: 1 g/kg/día, 2 días, o 400 mg/kg/día, 5 días.

• Tocilizumab: está en investigación y se ha planteado como posible tratamiento en pacientes graves.

Bibliografía

(1) Extracto del Documento de manejo clínico del Ministerio de Sanidad Española Asociación Española de Pediatría (AEP) , Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP) 13/03/2020

(2) Yuanyuan dong et col. Epidemiology of COVID-19. Among Children in China. Pediatrics2020-0702, prepublication

(3) WHO. Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts. WHO/nCov/IPC_HomeCare/2020.

(4) WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. WHO/nCoV/Clinical/2020. 2

(5) Alhogbani T1.  Acute myocarditis associated with novel Middle east respiratory syndrome coronavirus. Ann Saudi Med. 2016 Jan-Feb;36(1):78-80. doi: 10.5144/0256-4947.2016.78..

(6) Chen ZM, Fu JF, Shu Q, et al. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus [published online ahead of print, 2020 Feb 5]. World J Pediatr. 2020;10.1007/s12519-020-00345-5. doi:10.1007/s12519-020-00345-5

Buenos Aires, 27 de marzo de 2020

Sr. Ministro de Salud de la Nación Argentina
Dr. Ginés Gonzalez García
S/D

De nuestra mayor consideración,

En estas cruciales horas en donde la Salud y la Supervivencia de nuestra sociedad se hallan severamente amenazadas hemos decidido dirigirnos en forma directa a usted y a su equipo Ministerial. 

Como usted sabe, la SOCIEDAD ARGENTINA de CARDIOLOGÍA y la FEDERACIÓN ARGENTINA de CARDIOLOGÍA son las dos Sociedades Científicas que agrupan la inmensa mayoría de Médicos Cardiólogos y con especialidades afines a la Medicina Cardiovascular.

Ambas Sociedades están arraigadas a través de muchas décadas en la comunidad médica argentina y poseen prestigio Nacional e Internacional en el campo exclusivamente académico y son independientes de agremiaciones de cualquier índole.

Frente a las penosas circunstancias que atraviesa la salud Nacional nos hemos puesto de acuerdo para ofrecer toda nuestra experiencia al servicio de cualquier demanda o pedido ministerial.

Estamos trabajando con nuestros grupos técnicos en forma coordinada para la difusión de toda la información científica vinculada a la especialidad en nuestras páginas web y en redes sociales, así como estamos colaborando con diferentes organizaciones públicas en las necesidades que van surgiendo.

Este comunicado conjunto es para poner nuestras entidades enteramente a su disposición.

Atentamente,

 Dr. José Luis Navarro Estrada
Presidente
Sociedad Argentina de Cardiología

Dr. Alberto Lorenzatti
Presidente
Federación Argentina de Cardiología

La ecografía pulmonar se ha desarrollado en forma silenciosa para los cardiólogos en la última década. Quizás algunos curiosos han tomado esta herramienta desarrollada en el mundo por los Dres. Daniel Linchestein, Geovanni Volpichelli y Eugenio Picano, entre otros, como un elemento más de ayuda en su práctica diaria. La ecografía pulmonar nos permite el diagnóstico de neumotórax, consolidaciones, patología intersticial, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), fibrosis pulmonar, etc.

En esta epidemia COVID19 por el virus SARS-COV2 se ha observado en los países más afectados hasta el momento que la ultrasonografía tiene una mayor utilidad diagnóstica que la auscultación pulmonar para evaluar el compromiso pulmonar. Asimismo, presenta claras ventajas logísticas frente a la radiología y tomografía, al poder realizarse bed-side.

La mayoría de los cardiólogos disponemos de un ecógrafo en nuestro ámbito laboral y aunque no realicemos ecocardiografía, conocer los detalles básicos del examen ultrasonográfico pulmonar será de suma utilidad en los próximos meses de nuestra práctica médica.

Aprendiendo Ecografía Pulmonar contrarreloj:

  1. ¿Sirve cualquier ecógrafo para realizar ecografía pulmonar? Mientras más viejo, mejor. Como observaremos artefactos acústicos los equipos antiguos usan menos software para filtrarlos y se los observa muy bien.
  2. ¿Qué transductor necesito? Puede utilizarse un transductor sectorial cardiológico, un convexo o micro convexo o un lineal. Quizás tenga alguna limitación para evaluar en profundidad, pero será muy útil para ver el movimiento pleural y descartar un neumotórax, por ejemplo.
  3. ¿Necesito entrenarme muchas horas? No tenemos tiempo, vamos a aprender lo más importante para que tengamos rápido una herramienta útil y confiable frente a  esta situación excepcional a la que nos enfrentamos.
  4. ¿Qué información me va a aportar en los pacientes COVID19 +? Fundamentalmente podremos usar la ecografía pulmonar junto a la saturometría no invasiva como métodos de triage para identificar rápidamente pacientes con hipoxemia e injuria pulmonar que requieran internación y poder enviar a cuarentena domiciliaria aquellos de bajo riesgo.

Recordemos además que en pocas semanas ingresarán a nuestras unidades coronarias pacientes COVID19 + con patología cardiovascular como insuficiencia cardiaca, arritmias o síndromes coronarios agudos. Y en este escenario la ecografía pulmonar también será útil.

Ecografía Pulmonar de 0 a 100 en pocos minutos

-Áreas de insonación en el tórax: Es habitual que se describan distintos protocolos desde el original con 28 sectores al de 4, como usamos en eco estrés. En pacientes COVID 19+ proponemos el siguiente esquema:

La exploración de cada región debe realizarse con la muesca de transductor dirigida hacia la cabeza del paciente (abordaje longitudinal).

Patrones Ecográficos útiles para COVID19+:

Nos concentraremos en 4 patrones ecográficos útiles para esta situación.

1. – Patrón normal o pulmón seco y aireado-

POCUS II. P Merlo y col. Ed Corpus 2020.

Imagen 1. Pulmón aireado normal, observamos la línea pleural y líneas A normales, la línea pleural es híperecogénica, delgada, lisa y homogénea (ambas son líneas horizontales, las líneas A son paralelas a la línea pleural, equidistantes entre sí y al espacio entre la pleura y la piel).

Tomado del cap Ecografía Pulmonar Avanzada. 
Lic Cristian Benay, libro: Ecocardiografía Crítica

En un paciente COVID19+ con este patrón de pulmón seco o aireado normal se descarta compromiso intersticial. Si la saturometría es normal, el paciente podría ser manejado en forma ambulatoria.

2. -Patrón Intersticial:

Este patrón se caracteriza por la aparición de líneas B que son verticales y borran las líneas A normales.  Además debemos observar las características de la línea pleural (horizontal que sigue observándose aún en presencia de líneas B). Para evitar falsos positivos, las Líneas B deben: ser 3 o más en cada espacio entre costillas (espacio de Merli), borrar las líneas A y ocupar toda la pantalla con forma de rayo láser. Las líneas B se originan en la pleura y se movilizan con ésta, su presencia indica edemas de los septos interlobares y en los pacientes COVID+ nos informan de afectación intersticial.

Imagen 2. Eco pulmonar con líneas B múltiples

Nótese la desaparición de las líneas A normales.

Imagen gentileza del Dr. Sebastián García Zamora

 Este patrón puede estar presente aún en el paciente asintomático, y nos plantea la necesidad del manejo intrahospitalario del paciente, en especial cuando las líneas son múltiples (>5), bilaterales y asociadas a desaturación arterial.

3. – Patrón de Consolidación:

En este patrón podemos observar que el parénquima pulmonar adopta características similares al bazo o al hígado, tanto con imágenes nodulares que interrumpen la línea pleural o en ubicaciones más profundas. En pacientes COVID19 + suele observarse en regiones laterales o posteriores basales que es donde suele comenzar la afectación parenquimatosa de consolidación. Lo encontraremos en su mayoría a nivel de la línea axilar posterior en el paciente en supino, debido al efecto gravitatorio, al igual que los derrames pleurales.

Imagen 3. Pulmón consolidado con imágenes hiperecogénicas, brillantes en su interior, que pueden aparecer y desaparecer durante la respiración (broncograma aéreo).

Este patrón ecográfico pulmonar plantea un compromiso grave en los pacientes con COVID19+, fundamentalmente cuando las imágenes de consolidación son extensas, acompañadas de engrosamiento y discontinuación de la línea pleural. Estos pacientes tienen alto riesgo de requerir internación en área crítica y asistencia respiratoria mecánica.

4. – Patrón de derrame pleural:

Se observa habitualmente en las áreas declives y se caracteriza por una imagen anecoica. En el COVID 19 es poco común encontrar derrame pleural.

Imagen 4. Eco pulmonar con imagen anecoica correspondiente a derrame pleural.

A. Líquido anecoico
B. Hígado
C. Diafragma
D. Pulmón Colapsado

¿Cómo usamos la ecografía pulmonar en esta epidemia de COVID19 ?

– Como elemento de Triage de los pacientes COVID+ con o sin síntomas

🡪 Si observa un pulmón aireado y seco con saturometría normal, su paciente tiene bajo riesgo y podría manejarlo en forma ambulatoria.

🡪 Si observa líneas B múltiples (>5) sospeche compromiso intersticial, aún en asintomáticos con saturación normal. Dispense los medios para un control más estrecho de ese paciente.

🡪 Si observa imágenes de consolidaciones, su paciente desatura o tiene mala mecánica ventilatoria, ingrese ese paciente a una unidad crítica porque tiene alto riesgo de requerir asistencia respiratoria mecánica.

Banderas Rojas en Ecografía Pulmonar en COVID19

-Ausencia de líneas A 

-Presencia de múltiples líneas B (waterfall)

-Engrosamiento y disrupción de la línea Pleural

-Consolidaciones subpleurales (características en COVID19)

Finalmente, los invitamos a que se animen a utilizar la ecografía pulmonar. Si tienen un ecógrafo no lo desaprovechen, la curva de aprendizaje la realizarán mientras ayudan a pacientes y colegas con esta poderosa e inocua herramienta.

Dr Pablo Merlo MTSAC
Medico Cardiólogo
Vicepresidente de la Asociación Argentina de Ultrasonografía Crítica

Dr Francisco Tamagnone MTSATI
Medico Intensivista
Presidente de la Asociación Argentina de Ultrasonografía Critica

Bibliografía:

1- Lichtenstein D, Mezière G, Lagoueyte J, Biderman P, Goldstein I, Gepner A. A-Lines and B-Lines. Chest. 2009; 136(4):1014-1020

2- Volpicelli G., Elbarbary M., Blaivas M., et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 2012;38(4):577–591. doi: 10.1007/s00134-012-2513-4

3- Danilo Buonsenso, Davide Pata, Antonio Chiaretti , COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. Lancet Respir Med 2020, Published Online March 20, 2020 https://doi.org/10.1016/ S2213-2600(20)30120-X 

4- Pablo Merlo [et al.] 1a ed. POCUS II : Ecocardiografía Crítica básica y avanzada : transtorácica y transesofágica. – Ciudad Autónoma de Buenos Aires. 2020. 500 p. ISBN 978-987-86-2675-8 

En el último día del primer gran congreso de cardiología virtual, y con acceso gratuito, se mostraron varios estudios interesantes. 

Se presentaron varios sub-estudios del estudio TWILIGHT (Ticagrelor con o sin aspirina en pacientes de alto riesgo, luego de una ATC, N= 7119), que analizó continuar monoterapia con ticagrelor solamente, suspendiendo aspirina,  luego de 3 meses de terapia doble vs terapia doble por un año, en pacientes que recibieron ATC exitosa con al menos una variable de alto riesgo clínico y una de alto riesgo angiográfico. 

El primero de ellos, el sub-estudio TWILIGHT-DBT, analizo el subgrupo de pacientes diabéticos (2,620 pacientes,  37% del total del estudio). Al igual que en el estudio principal, los pacientes que recibieron ticagrelor solo, sin aspirina desde el tercer mes de la ATC, tuvieron significativamente menor hemorragia clínicamente significativa, BARC 2, 3 o 5, respecto a los pacientes que recibieron doble terapia por 1 año (4.5% vs. 6.7%, HR 0,65 IC 0,47-0,91, P=0,01), sin un aumento significativo de los eventos isquémicos (muerte cardiovascular, infarto o ACV) 4.6% sacando aspirina al tercer mes contra 5.9% en los que recibieron terapia doble por 1 año. La hemorragia mayor según criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia(ISTH)  fue 56% menor (HR 0,44 IC 0,25-0,77, P=0,004), sacando la aspirina al tercer mes. Se concluye de este estudio que, a pesar del mayor riesgo en los diabéticos, la monoterapia con ticagrelor luego del tercer mes de una ATC, reduce las hemorragias en forma significativa, sin aumento de eventos isquémicos, al igual que ocurre en pacientes sin diabetes. 

El sub-estudio TWILIGHT COMPLEX analizo a aquellos pacientes del estudio principal con anatomía coronaria compleja (2342 pacientes, 33% del total del estudio). Debían tener al menos 1 criterio de complejidad: lesiones en 3 vasos o más, 3 o más stents colocados, más de 60 mm tratados, bifurcaciones tratadas con stent, aterectomia,  ATC en puentes coronarios u oclusiones totales. Al igual que en el estudio principal los pacientes que suspendían aspirina al tercer mes tuvieron significativamente menos hemorragia, 4.2% contra 7.7% en el grupo de doble terapia hasta el año (HR 0,44 IC 0,38-0,76, P=0,79 para interacción con ATC no complejas). La hemorragia severa o fatal también fue menor suspendiendo aspirina, 1.1% contra  2.6%. No hubieron diferencias significativas en eventos isquémicos a pesar de la anatomía más compleja (4,9 vs 3,5. HR 0,77 IC 0,72-1,15 P para la interacción= 0,13), ni aun en los pacientes con 3 o más de los criterios de complejidad requeridos. Aun con la limitación del número y de ser un análisis posterior, el estudio muestra menor hemorragia, sin aumento de eventos isquémicos en pacientes con anatomía compleja, en los que el cardiólogo tiende a prolongar la doble terapia, incluso más allá del año en su práctica diaria.

Se presentó además el estudio TICO (Ticagrelor con y sin Aspirina en SCA luego de una ATC), que se realizó en Corea del Sur, (n=3056), en pacientes con SCA, de edad promedio 61 años, 79% hombres y 27% diabéticos. Se usaron stent bioabsorbibles con sirolimus(BP-SES).  Al igual que en el estudio TWILIGHT todos recibían ticagrelor y aspirina por 3 meses, y luego se aleatorizaba a ticagrelor sin aspirina o continuar doble terapia por 9 meses más. A los 12 meses 59 pacientes (3.9%) del grupo monoterapia con ticagrelor contra 89 pacientes (5.9%) con terapia doble presentaron el punto final primario del estudio (compuesto de muerte, infarto, ACV, trombosis de Stent, necesidad de nueva revascularización o sangrado mayor).  Esta diferencia fue significativa (HR= 0,66 IC 0,48-0,92 P=0,01) y se debió principalmente a menor sangrado mayor TIMI por suspender aspirina (1.7% contra 3%, HR 0,56 IC 0,34-0,91, P= 0,02). No hubieron diferencias significativas en eventos isquémicos.  

Estos tres primeros estudios, van en la misma dirección y plantean la necesidad de analizar más profundamente si todos los pacientes deben continuar con doble terapia antiplaquetaria por un año, o ya estamos en condiciones de dejar de lado la aspirina al tercer mes en algunos, reduciendo el sangrado mayor, sin riesgo de aumentar los eventos isquémicos.

Se presentó además el seguimiento a 10 años, de los estudios RADIAL (n= 1,036 pacientes),  en el que los pacientes que recibieron puente con arteria radial vs. puente con safena tuvieron una  reducción significativa en el objetivo primario (muerte, infarto o nueva revascularización) (HR 0,73 0,63-0,94, P < 0,01). Además el uso de arteria radial redujo en forma significativa la mortalidad (análisis no pre-especificado, HR 0,73 IC 0,57-0,93 P= 0,01) y la necesidad de nueva revascularización en un 38%. Un hallazgo interesante es que las mujeres se benefician más que los hombres con la revascularización arterial. Este es el primer estudio que muestra reducción de mortalidad con puentes arteriales en cirugía cardiovascular.

Finalmente se reportó el seguimiento alejado del estudio PRECOMBAT, donde se comparaba la  ATC con stent liberador de drogas, tipo Cypher contra CRM (300 pacientes por grupo), en el que la ATC había sido no inferior a la CRM a 5 años, con un objetivo primario combinado de muerte por todas las causas, infarto, ACV o necesidad de nueva revascularización por isquemia. Los resultados se mantienen a 10 años, sin diferencias en el punto final primario, que ocurrió en 29,8% de los pacientes de la rama ATC y 24,7% de los pacientes en la rama CRM, HR 1,25 (IC 0,93-1,69, P=NS). Sin embargo hay mucha mayor necesidad de reintervención en la rama ATC (16,1% vs 8,0 %, HR 1,98 IC 1,21-3,21). Al igual que ocurre con la mayoría de los estudios que comparan ATC vs CRM, el mayor tiempo de seguimiento favorece a la CRM, con mayor necesidad de nueva revascularización en la rama ATC.   

Este fue el último día de este extraño congreso ACC 2020, completamente virtual, que si bien muestra que la información puede llegar a todos en el mismo momento que se presenta, sin necesidad de asistir, deja el sabor amargo de la falta de interacción personal con quienes generan esa información, y con los colegas que asisten a estas reuniones, en las que se despejan dudas y se comparten experiencias de la práctica diaria. Esperemos volver disfrutar de ellas el año próximo. 

Resumido por Ernesto Duronto. Jefe de Unidad Coronaria y del Departamento de Docencia e Investigación, Fundación Favaloro

La transmisión comunitaria del nuevo coronavirus, junto con la descentralización de los tests para diagnóstico, aumentó los casos y las muertes reportadas en la Argentina. Mientras las cifras de Estados Unidos, especialmente Nueva York, treparon por encima de las de China e Italia, la Argentina cerró las fronteras a cal y canto, y comenzó los preparativos para la fase de mitigación. Además, el país prolongó el aislamiento preventivo y obligatorio hasta el próximo 12 de abril. 

En estos momentos, las cirugías no urgentes empiezan a posponerse y los hospitales reorganizan sus camas para recibir a pacientes con síntomas graves de COVID-19, ya que hay indicios de que las aproximadamente 10.000 camas de terapia intensiva adulta y pediátrica que existen en el país podrían no ser suficientes cuando comience la época de frío. 

Al lunes 30 de marzo, oficialmente se informó en la Argentina que hay 53 pacientes internados en terapias intensivas; 228 pacientes fueron dados de alta; y fallecieron 21 personas por COVID-19. La definición de caso volvió a cambiar, y ahora incluye como sospechosos a quienes presenten síntomas en áreas de transmisión local y también al personal de salud con fiebre y síntomas respiratorios, lo que ampliará el acceso a pruebas de PCR en laboratorios oficiales. 

Cuando la pandemia superó los 600.000 casos confirmados y las 30.000 muertes en el mundo, según la OMS, la falta de elementos protectores para el personal de salud y la escasez de tests y reactivos (tanto para PCR como para detectar anticuerpos contra el SARS-COV-2) se han puesto al tope de las preocupaciones sanitarias. Médicos y enfermeros siguen cayendo víctimas de la enfermedad hasta en los países con mayor desarrollo del mundo. Quizás la muerte que más impactó esta semana en el campo internacional de la Cardiología fue la de Maurizio Galderisi, quien era vicepresidente de la European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI)  y falleció en Nápoles a los 65 años por COVID-19. 

La OMS publicó un manual para establecer centros de atención de pacientes respiratorios agudos graves, donde hacer screening y triage, diferenciar entre la atención de pacientes severos y con enfermedad leve. Por su parte, la Sociedad Argentina de Cardiología ofrecerá el martes 31 un webinar en el que prestigiosos cardiólogos de distintos centros hospitalarios  debatirán los desafíos de la pandemia de COVID-19.

Con más de 24.000 papers sobre el nuevo coronavirus, el desafío de los médicos ahora no es sólo sobrevivir sin infectarse –para lo cual es esencial utilizar los elementos de seguridad en forma sistemática- sino también mantenerse actualizados sobre tratamientos experimentales. 

Mientras se discute el protocolo francés de Didier Raoult –que se basó inicialmente en una veintena de casos de COVID-19 tratados con hidroxicloroquina más azitromicina-, siguen los ensayos clínicos con el antiviral remdesivir y las apuestas al interferón beta.

Al ensayo mundial Solidarity, organizado por la OMS, se suman otras investigaciones clínicas. En Estados Unidos, se pone a punto el uso de plasma de pacientes convalecientes –una estrategia que funcionó con el Ébola y la Fiebre Hemorrágica Argentina- y se prueban otras opciones para pacientes graves. En Canadá, y también en la Argentina, se estudiará la eficacia de la colchicina, un fármaco anti-inflamatorio que se usaba tradicionalmente para tratar la gota y hoy vuelve a las primeras planas de la mano de la Cardiología, ya que ha mostrado ser útil para tratar casos de pericarditis e, incluso, enfermedad coronaria. 

En medio de este furor por los fármacos antiguos y nuevos, los especialistas advierten sobre los efectos secundarios de los tratamientos que se aplican experimentalmente al COVID-19. Muchos médicos le temen a la tormenta de citoquinas que puede generarse junto con el síndrome de distrés respiratorio y conducir a un shock generalizado, por lo que manejan muy cuidadosamente los fármacos en protocolos de ensayos clínicos. 

Después de que el presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, afirmara en una conferencia de prensa que tenía una “corazonada” de que la hidroxicloroquina iba a funcionar contra el nuevo coronavirus, se desató una corrida por este fármaco. Aunque el reconocido infectólogo Anthony Fauci, director del National Institute of Allergy and Infectious Diseases de Estados Unidos desestimó su uso, las existencias de este fármaco comenzaron a agotarse en distintos lugares del mundo. La FDA finalmente dio su autorización de emergencia para utilizar hidroxicloroquina en pacientes graves con COVID-19, al mismo tiempo que aceleró las aprobaciones de tests diagnósticos.

Precauciones farmacológicas

Los riesgos de la hidroxicloroquina (HCQ), usada en pacientes con artritis reumatoidea  y lupus sistémico eritematoso, y de la cloroquina (CQ), tradicionalmente empleada en malaria, son quizás los que más les preocupan a los cardiólogos actualmente.

En las revistas científicas, la polémica sobre el uso experimental de estos fármacos no cede. Por ejemplo, el profesor Pasquale Pagliano, de la Universidad de Palermo, y otros médicos italianos propusieron en Clinical Infectious Diseases usar HCQ como tratamiento post-exposición en personal sanitario. En cambio, otros dos infectólogos enviaron una carta en la que advirtieron no sólo que la CQ y la HCQ podrían ser inútiles para pacientes con COVID-19 sino que, además, podrían resultar dañinas, como lo fueron para pacientes con Chikungunya. 

Ante las controversias científicas y mediáticas, el Ministerio de Salud de la Nación afirmó el domingo 29 de marzo que ninguno de estos fármacos cuenta aún con evidencia científica para su utilización en la actual pandemia.

“La hidroxicloroquina y la cloroquina tienen un rango terapéutico estrecho y un perfil de seguridad similar”, aclara Mariano Giorgi, profesor asociado de Farmacología en el CEMIC. “Los principales efectos adversos cardiovasculares de ambos fármacos son la hipotensión y las arritmias ventriculares, en especial la taquicardia ventricular polimorfa o torsades de pointe”, explica el cardiólogo del Consejo de Cardiometabolismo de la SAC. 

“Es muy relevante destacar que la relación entre prolongación del QT y la aparición de torsades de pointe no es lineal. Más aún, la HCQ no está al tope de la lista de las drogas que inducen prolongación del QT. De hecho, la abundante experiencia con el uso de HCQ en lupus no revela una señal de alarma cuando se realizan controles periódicos del QT, y los casos de muerte súbita cardíaca reportados en este contexto son aislados”, señala Giorgi. Por lo tanto, “la aparición de arritmia ventricular compleja puede estar influida, en gran medida, por tratamientos concomitantes y comorbilidades predisponentes”, reflexiona. 

El cardiólogo y farmacólogo subraya que “las indicaciones aprobadas de HCQ y CQ son en lupus y en paludismo. Por el momento, no está aprobado su uso para el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2. No hay reportes específicos sobre su uso en pacientes con enfermedades cardiovasculares pre-existentes y, menos aún, en contexto de enfermedad cardiovascular aguda”, insiste.

En base a la literatura médica, Giorgi recomienda tomar precauciones si se administran estos fármacos a pacientes con insuficiencia cardíaca y a quienes tengan condiciones que los predispongan al desarrollo de arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca. 

El cardiólogo a sí mismo recomienda hacer medición del QTc basal y a posteriori en pacientes cardiológicos que reciban estos fármacos. “El control del ionograma y de la función renal son también de utilidad por el eventual ajuste de dosis y riesgo arritmogénico de las variaciones de los valores de potasio”, aconseja Giorgi.

Por último, el especialista de la SAC recuerda que “la cloroquina y la hidroxicloroquina pueden interactuar con la amiodarona y otras drogas que prolongan el QT, y potenciar el riesgo arritmogénico. Ambas drogas podrían, además, interferir con los betabloqueantes”.

Por Alejandra Folgarait

La enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) es generada por “Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2” (SARS-CoV-2). Su primer caso fue el 8 de diciembre de 2019 en Whuan – China y actualmente se expandió a más de 180 países del mundo, afectando al menos a 500000 personas, y ocasionando más de 24000 muertes. El 11 de marzo de 2020 se declarase como Pandemia por parte de las autoridades de World Health Organización (OMS). 

En la actualidad la mayor evidencia científica proviene de China, basada en análisis retrospectivos unicentricos, o casos de reporte. Por tanto, el valor estadístico no refleje exactamente la realidad, pero son los datos con los que se disponen durante la pandemia en curso.

SARS-CoV-2, es un virus ácido ribonucleico (ARN), se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina humana (ACE2), la cual se expresa a nivel alveolares, corazón, epitelio intestinal, endotelio vascular, riñones, lo cual explicaría el mecanismo de disfunción multiorgánica que genera. 

COVID-19 se ha asociado con múltiples complicaciones cardiovasculares directas e indirectas, genera mayor morbi-mortalidad. Aquellos pacientes que poseen antecedes de enfermedad cardiovascular (ECV) y contraen COVID-19, tienen peor evolución. 

Un metanálisis de 6 estudios con 1.527 pacientes con COVID-19, analizo la prevalencia de ECV e informó que la prevalencia de hipertensión, enfermedad cardíaca y cerebrovascular, diabetes son 17.1%, 16.4% y 9.7%, respectivamente 1.

Compromiso Cardiovascular

Tanto en la edad avanzada, diabetes, dislipemia, hay un descenso de la capacidad inmunitaria, ésto convierte a los pacientes en grupos más vulnerables a desarrollar infecciones severas. Por tanto, la ECV es un marcador de disfunción inmunológica y se relaciona con el pronóstico de la infección. 

Estudios de cohorte estimaron que entre el 7-17% de los pacientes hospitalizados presentaron injuria miocárdica aguda; es más común en pacientes ingresado en unidad de cuidados intensivos (UCI) (22.2% vs 2.0% p<0.001) y en aquellos que murieron (59% vs 1% p<0.0001)4

Se postula un esquema/hipótesis de lesión cardiaca generada por COVID-19, en la cual existirían 4 formas de daño: 1) daño mediado por ACE2. 2) Lesión miocárdica inducida por hipoxia. 3) Daño microvascular cardiaco. 4) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) 2.

Entre 68 muertes de una serie de 150 pacientes con COVID-19, el 7% se atribuyó a Miocarditis con insuficiencia circulatoria (Shock Cardiogenico), las muertes o casos más graves estuvieron relacionados a mayor carga viral, y hallazgo de infiltrado inflamatorios mononucleares en el tejido miocárdico 3

Aquellos pacientes SDRA debido a COVID19, acompañado de hipoxemia poseen alta probabilidad de presentar injuria miocárdica aguda, la cual incluye aumento de Troponina > 99 percentil del límite superior de referencia, cambios en electrocardiograma y anormalidades ecocardiografía. Se asocia a enfermedad más severa y peor pronóstico. 

La incidencia real de miocarditis y shock cardiogenico es baja, la tasa de recuperación y el tratamiento específico aún no se determinan. Según los reportes de casos, existe una forma de presentación de Miocarditis Fulminante (FM), clínicamente se manifiesta como Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) y está asociada a alta mortalidad (40-70% según la serie). No fue mencionada aún en los Criterios de Dallas o en informes de World Health Organización / Sociedad y Federación Internacional de Cardiología (OMS / ISFC) dentro de la clasificación de miocardiopatías.

Según publicaciones actuales en China, la tasa de mortalidad se ve reducida en base a un tratamiento precoz y agresiva que implica el uso de esteroides e inmunoglobulinas endovenosas y soporte mecánico de apoyo (asistencia respiratoria mecánica, soporte ventricular, ya sea IABP, Impella o ECMO).

El mecanismo exacto de compromiso cardiaco en COVID-19 permanece bajo investigación. 

Conclusiones:

  • La infección por SARS-CoV-2 conduce a complicaciones cardiovasculares o exacerbación de ECV preexistente.
  • La presencia de ECV previa, implica mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.
  • De los enfermos con COVID-19 y ECV, alrededor de 7% sufren Miocarditis (22% de los pacientes críticos).
  • Ante la admisión en UCI de un paciente con probable diagnóstico de COVID-19, tener alto índice de sospecha de lesión miocárdica (correlacionando con el estado de gravedad del paciente). 
  • Ante paciente con ICA de novo, sospechar miocarditis, realizar dosaje de Troponina, ECG y Ecocardiograma. 
  • La lesión miocárdica (Miocarditis) se presentan con 2 patrones: Lesión y disfunción miocárdica aguda, o lesión miocárdica que exacerba severidad de patología previa.
  • La presencia de arritmias ventriculares malignas y ascenso de Troponina, tiene que elevar la sospecha de Miocarditis.
  • Parece prudente en los casos de miocarditis fulminante iniciar tratamiento con glucocorticoides, y terapia con inmunoglubulinas de manera temprana. Realizar soporte ventricular, tanto inotrópico como mecánico (IABP o ECMO), en los casos que así lo requieran.
  • Bibliografia
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  1. Zheng Y-Y, Ma Y-T, Zhang J-Y and Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system.Nat Rev Cardiol. March 5, 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0360-5. [epub ahead of print].
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  1. Elissa Driggin et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020.
  2. John R Greenland, M.D, Ph D et al. COVID-19 Infection: Implications for Perioperative and Critical Care Physicians.
Daniela Díaz - Fundación Favaloro
Consejo de emergencias cardiovasculardes y cardiología crítica SAC

1 – Shock: epidemiología y factores de riesgo

La prevalencia del desarrollo de shock en pacientes con infección por COVID-19 es altamente variable, (1%-35%), dependiendo de la población estudiada, la severidad de la enfermedad, y la definición de shock. En los pacientes internados en unidad de terapia intensiva la incidencia es mayor, alcanzando valores de 20-35%.

El pronóstico de pacientes con COVID-19 no ha sido reportado sistemáticamente, y en muchos casos la mortalidad se dio en presencia de miocarditis fulminante.

Existen pocos estudios sobre factores de riesgo que lleven al shock, pero considerando las limitaciones metodológicas de los mismos, sugieren que la edad avanzada, las comorbilidades (especialmente diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular incluyendo hipertensión arterial), el bajo recuento de linfocitos, el valor de dímero D >1 mcg/ml, el Score de SOFA elevado, y la injuria cardiaca deberían ser considerados factores de riesgo.

2 – Manejo de volumen y monitoreo

  • Debe mantenerse predominantemente una conducta restrictiva de volumen.
  • Priorizar una estrategia conservadora, realizando en lo posible balance negativo, para disminuir el edema pulmonar, principalmente ante la presencia de distress respiratorio (SDRA).
  • En las primeras 48 horas suele ser dificultoso el balance negativo, debido a inestabilidad hemodinámica. En estos casos se puede realizar balance neutro. Una vez alcanzado los objetivos (normotensión, dosaje de ácido láctico < 2 mmol/L, y diuresis > 0,5 ml/kg/hr), se puede comenzar con el balance negativo.
  • Se recomienda la evaluación de parámetros dinámicos, temperatura de la piel, tiempo de relleno capilar, medición de lactato, por encima de los parámetros estáticos para evaluar respuesta a fluídos. 
  • Considerar la medición de la presión venosa central (PVC) ante la sospecha de hipovolemia. Los pacientes en asistencia respiratoria mecánica (ARM) con PEEP elevada, pueden presentar hipovolemia con PVC normales o elevadas.
  • Utilizar la prueba de Trendelemburg como estrategia adicional para evaluar volemia. 
  • En pacientes con sospecha de shock mixto, considerar la colocación de catéter de Swan Ganz para realizar un correcto diagnóstico hemodinámico y terapia guiada. 
  • En caso de expansiones, realizarlas de manera controlada (<10 ml/kg), con fuerte recomendación  para la utilización de cristaloides sobre coloides (preferentemente soluciones balanceadas). Evitar gelatinas, albúmina, dextranes, o derivados.
  • En caso de pacientes con insuficiencia renal aguda, e imposibilidad de realizar balance negativo, se puede considerar la diálisis como opción terapéutica.

3 – Elección de vasopresores e inotrópicos

  • Como objetivo de presión arterial media, se sugieren valores de 60-65 mmHg.
  • El patrón hemodinámico predominante en estos pacientes suele ser la vasoplejía, por lo que los vasopresores son de primera línea. 
  • Como primer droga vasoactiva de elección, se recomienda el uso de noradrenalina
  • La vasopresina y la fenilefrina son los vasopresores de segunda elección, luego de la noradrenalina. Se pueden combinar con la misma, o utilizar aisladamente. La vasopresina tiene la ventaja de actuar sinérgicamente sobre los receptores V1.
  • Se desaconseja el uso de dopamina.
  • En caso de shock refractario, se podría usar una terapia de baja dosis de corticoides de rescate.
  • Es importante conocer la función biventricular del paciente, para elegir la droga vasoactiva. 
  • En caso de presentar disfunción miocárdica asociada, signos de bajo gasto cardíaco e hipoperfusión persistente, se sugiere asociar dobutamina en lugar de titular noradrenalina.
  • En el caso de  un shock mixto (bajo gasto cardíaco y vasoplejía), se prefiere el uso de Adrenalina en lugar de la dobutamina.
  • En pacientes con disfunción ventricular derecha pueden utilizarse tanto los vasopresores (noradrenalina, vasopresina, fenilefrina) como inotrópicos (adrenalina).
  • Evitar preferentemente el uso de drogas inodilatadoras de larga acción (milrinona, levosimendan), ya que generan mayor vasodilatación, generando así más hipotensión.

3 – Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

  • El ECMO puede implantarse por hipoxemia refractaria, hipercapnia refractaria, o shock cardiogénico refractario.
  • En caso de hipoxemia refractaria (PaO2 /FiO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 0,9 y prono que no aumenta PaO2>20% durante un mínimo de 12 horas), se debe considerar implante de ECMO venovenoso (VV)
  • En caso de hipercapnia refractaria (PaCO2 > 80 mm Hg y pH < 7,25 durante > 6 horas y PaO2 / FiO2 < 150 mm Hg), considerar el implante de un ECMO VV.
  • En caso de shock cardiogénico refractario definido por  presión arterial sistólica <90 mmhg, índice cardíaco <2,2 L/min/m2, con soporte con Noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min + Dobutamina > 20 mcg/kg/min, debe considerarse el soporte con ECMO venoarterial (VA), o ECMO Veno-Venoarterial (V-VA), resultando crucial la evaluación ecocardiográfica al momento de la indicación.
  • Estos pacientes en ECMO VA suelen tener alta tasa de hipoxemia diferencial, por lo que suele preferirse el implante de ECMO V-VA en lugar de ECMO VA para evitar el síndrome de Arlequín.
  • El implante del ECMO debe realizarse en un centro con experiencia, y con presencia de un ECMO Team. No se aconseja la colocación de un ECMO en un paciente con Coronavirus, si el centro no cuenta con un número suficiente de implantes previos, ni con un equipo multidisciplinario.
  • Se recomienda la canulación fémoro-femoral como primer opción.
  • Se aconseja realizar el implante del ECMO dentro de la habitación de aislamiento, con 2 médicos para la canulación, 1 enfermero/perfusionista para el soporte del ECMO y 1 enfermero para el paciente. 
  • Todo el personal involucrado en el implante del ECMO debe tener el equipo de protección personal de máxima seguridad. 
  • Las contraindicaciones absolutas para el implante del ECMO son: edad > 65 años, voluntad del paciente de no recibir hemoderivados y la ventilación mecánica con niveles altos de presión y FiO2 (Presión Plateau > 30 cm H2O, FiO2 >0,9) durante más de 7 días.
  • Las contraindicaciones relativas para la colocación del ECMO son: edad 60-65 años, inmunodepresión, imposibilidad de anticoagulación, índice de masa corporal > 45 kg/m2. Si coexisten 2 o más variables, no estaría indicado el ECMO.

Bibliografía recomendada

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  7. Ramanathan K, Antognini D, Combes A, et al. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. Lancet Respir Med. 2020. doi:10.1016/S2213-2600(20)30121-1.
  8. ELSO Guidance document: ECMO for COVID-19 patients with severe cardiopulmonary failure.https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf

Pasó el primer día de este congreso del American College of Cardiology que sin dudas quedará en la historia. Ya sea porque se llevó a cabo durante la peor pandemia mundial o porque fue el primer congreso de grandes dimensiones realizado enteramente de forma virtual y con acceso gratuito a todo el mundo, sin dudas quedará en la memoria de todos. Incluso muchos de nosotros nos preguntamos si no podría ser el inicio de una serie de congresos virtuales, en los que la ciencia pueda estar al alcance de cada persona que viva en este planeta, a bajo costo y desde el living de su casa. Veremos…

Si vamos a repasar lo que dejó científicamente este día, tenemos que hablar de nueva información en relación a prevención secundaria de eventos cardiovasculares, insuficiencia cardíaca y dislipemia.

En el ámbito de la enfermedad coronaria el estudio Tailor PCI evaluó a gran escala los beneficios del tratamiento antiplaquetario guiado por los resultados de un estudio genético. En este caso se evaluó la condición genética de metabolizador lento por mutación del citocromo CYP2C19 y se trató a los pacientes con esta condición con ticagrelor en lugar de clopidogrel. Se 1849 pacientes con mutación, el 27 % diabéticos y el 84  % pacientes con sindrome coronario agudo. Los resultados a 12 meses mostraron que hubo una tendencia, no significativa, hacia la reducción del punto final combinado isquémico ((HR 0.66 (0.43-1.02)). No se hallaron diferencias en la tasa de eventos hemorrágicos. A pesar de que teníamos grandes expectativas en este estudio, parece que la terapia guiada sólo en base al test genético no está preparada aún para el uso rutinario.

El estudio Voyager, incluyó pacientes con enfermedad arterial periférica de miembros inferiores con reciente revascularización que fueron randomizados a recibir rivaroxabán (2.5 mg dos veces al día) más aspirina o placebo más aspirina.  El punto final primario de eficacia fue un compuesto de isquemia aguda de las extremidades, amputación mayor por causas vasculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico o muerte por causas cardiovasculares. La incidencia de eventos isquémico a los 3 años fue de 17.3% en el grupo rivaroxabán y del 19.9% en placebo (HR 0,85, IC del 95%, 0,76 a 0,96; P = 0,009).  El análisis de los puntos finales individuales mostró diferencias significativas en isquemia aguda (33 % de reducción), sin diferencias en amputación, infarto, ACV o muerte. El sangrado mayor por la definición TIMI no fue distinto (2.65% y 1.87%; HR 1.43; IC 95%, 0.97 a 2.10; P = 0.07), pero si lo fue utilizando la definición de ISTH ((4.3 % vs 3.08 %, HR 1.42 (1.10–1.84)). Esto abre una nueva opción terapeútica para nuestros pacientes, donde tendremos que valorar riesgos isquémicos y hemorrágicos antes de indicarlo.

Se presentó un subanálisis del estudio COMPASS, analizando los resultados en la población de diabéticos. Rivaroxaban 2.5 mg dos veces al día más aspirina 100 mg al día versus placebo más aspirina, en pacientes con diabetes versus sin diabetes. Hubo una reducción del riesgo relativo consistente y similar para el beneficio de rivaroxabán más aspirina versus placebo más aspirina en pacientes con y sin diabetes (n = 11356) en cuanto al punto primario de  eficacia (HR 0.74, p = 0.002 y HR 0.77, p = 0.005, respectivamente, p interacción = 0.77). Ocurrió algo similar con la mortalidad por todas las causas (HR 0.81, p = 0.05 y HR 0.84, p = 0.09, respectivamente, p interacción = 0.82). Las reducciones de riesgo absoluto fueron numéricamente mayores en pacientes con diabetes (2.3% frente a 1.4% para el punto primario de eficacia a los 3 años, p interacción <0.0001; 1.9% vs 0.6% para mortalidad por todas las causas, p interacción = 0.02) Dado que los riesgos de sangrado fueron similares entre los pacientes con y sin diabetes, el beneficio neto preespecificado para rivaroxabán pareció particularmente favorable en el primer grupo. El estudio demuestra que los pacientes diabéticos podrían beneficiarse particularmente de este esquema.

En el ámbito de la insuficiencia cardíaca el estudio Victoria evaluó el efecto del vericiguat, un estimulante soluble de la guanilato ciclasa, en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) que hayan sido recientemente hospitalizados. Fue un estudio que incluyó 5050 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica reagudizada (NYHA II, III o IV) y fracción de eyección <45%, aleatorizando  a recibir vericiguat (10 mg/día), o placebo, asociado al tratamiento recomendado según las guías de manejo clínico. Se analizó como objetivo primario al combinado de muerte de causa cardiovascular (CV) y hospitalización por insuficiencia cardiaca (HHF). Con un periodo de seguimiento de 10,8 meses, el objetivo primario ocurrió en el 35,5% en el grupo vericiguat, en relación a 38.5% en el grupo placebo (HR 0,90, IC95% 0,82 a 0,98, p=0,02). En el grupo vericiguat, el 27,4% de los pacientes presentaron HHF, en relación al 29,6% en el grupo placebo (HR 0,90, IC95% 0,81 a 1,00), y la muerte por causa CV  ocurrió en el 16,4% en el grupo veriiciguat, en comparación a 17,5% en el grupo control (HR 0,93, IC95% 0,81 a 1,06). En relación a la seguridad hubo una tendencia a mayor hipotensión sintomática en el grupo vericiguat. El estudio demostró los beneficios de uan nueva droga para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca,  con beneficios algo marginales, pero significativos para pacientes en donde la reducción de las internaciones no es poca cosa.

Finalmente, en el campo de las dislipemias, el estudio Orion 11, evaluó en esta oportunidad al inclisirán (un inhibidor de la síntesis del PCSK9) en pacientes con alto riesgo cardiovascular (score ASCVD >20 % a 10 años, o hipercolesterolemia familiar heterocigota o diabetes tipo 2) que tuvieran LDL > 70 mg/dl con máximo tratamiento tolerado. El objetivo primario del estudio fue la reducción de LDL al día 510 y el secundario el sostenimiento de la reducción en el tiempo definida por el descenso entre los días 90 y 540 . Se incluyeron 1827 pacientes en cada rama, el 92 %  usó estatinas, el 74 % en altas dosis y el 14 % ezetimibe, con un LDL promedio de 111 mg/dl en ambos grupos. En el seguimiento se observó una reducción del 55 % al día 510 y del 52 % entre el día 90 y el 540. La reducción de PCSK9 fue del 83 %, la del colesterol total fue del 32 %, la del no HDL del 46 % , ApoB 42 % y Lp(a) 20 %. El análisis exploratorio mostró menor número absoluto de eventso isquémicos en el seguimiento (9.4 % versus 7.1 %) aunque no se analizó estadísticamente la significancia de la diferencia. El inclisirán, con el benefiio de su aplicación bianual, parece estar listo para su próximo paso: demostrar reducción de eventos cardiovasculares.

Por Juan Pablo Costabel.Director del Consejo de Emergencias y Cardiología Crítica SAC. Jefe de Unidad Coronaria ICBA.