Temario
Clase Número 1: Bases físicas del Eco Doppler. Dr. Migliore Ricardo
Parte I:
Ultrasonido – Breve historia y descripción de las distintas modalidades, Evolución de la Ecocardiografía. Definición de ondas. Clasificación del sonido. Definición de Ultrasonido (frecuencia, longitud de onda y amplitud). Generación del ultrasonido. Transductores. Campo cercano, lejano y zona focal.
Ultrasonido: pulsado y continuo. Interacción del ultrasonido con los tejidos (Reflexión, dispersión, refracción, atenuación y resolución). Importancia clínica de esta interacción. Compromiso entre resolución y penetración. Falsas imágenes. Interferencia entre ondas.
Segunda armónica. Análisis de moteado (“speckle”). Región de Kernel. Deformación y velocidades
miocárdicas.
Parte II
Efecto Doppler. Ecuación Doppler. Determinación de la frecuencia Doppler y la dirección del flujo. Modalidades de eco Doppler. Doppler tisular. Frecuencia de repetición de pulso y límite de Nyquist. Aliasing. Generación del Doppler color. Autocorrelación. Varianza.
Cómo optimizar las imágenes (potencia de salida, ganancia, compensación de la ganancia temporal, profundidad, escala de grises/rango dinámico).
Ejemplo mediante casos.
Clase Número 2: Proyecciones – Anatomía Cardíaca y Doppler normal Parte I: Proyecciones y anatomía cardiaca. Dr. Eduardo Fernández Rostello
Posición del paciente, ventanas acústicas utilizadas en la práctica
Secuencia de exploración sugerida para la práctica diaria.
Descripción de cada proyección o ventana acústica y estructuras anatómicas evaluadas en cada una de ellas. Mediciones en Modo M y Bidimensional.
Cuadro de recomendación sobre cuantificación de cavidades cardíacas. Destacar las medidas más frecuentemente utilizadas en un estudio estándar con valores guía ASE 2015.
¿Qué debo tener en cuenta y no puedo dejar de informar en un paciente con muy inadecuada ventana ecocardiográfica que concurre para un estudio control? ¿Qué proyecciones o ventanas acústicas me pueden ayudar?
Parte II Doppler normal. Dra. Silvia Makhoul
Introducción. Definición conceptual de la evaluación Doppler.
Doppler normal; evaluación de estructuras y cada válvula individualmente, proyecciones para hacerlo, velocidades y morfología normales con Doppler pulsado y continuo.
Doppler normal de venas pulmonares, ¿dónde y cómo evaluarlas? Doppler normal aorta descendente torácica y aorta abdominal.
Evaluación Doppler del septum interauricular y septum interventricular.
¿Qué proyecciones y estructuras no puedo dejar de evaluar ante un paciente con soplo y Doppler valvular normal?
Destacar los puntos claves comentados en la clase.
Clase Número 3: Evaluación de la Función sistólica del VI y VD. Parte I. Función sistólica del VI.
Dr. Rodrigo Bagnati
Concepto de función sistólica del VI.
Diferentes parámetros para su cuantificación. Descripción de los métodos de evaluación de la función sistólica global: Índices de fase eyectiva (Fey, FAC, Volumen sistólico), índices de fase no eyectiva (dp/dt máxima positiva, constante de tiempo de caída isovolúmica o tau), otros (distancia E-septum, ángulo mitroseptal, excursión sistólica del plano del anillo mitral).
Importancia clínica de la Fracción de eyección (Fey). Limitaciones de la Fey en diferentes escenarios clínicos. ¿Cómo se calcula la fracción de eyección?
Errores más frecuentes en la determinación de la misma.
Función sistólica del VI regional. Modelo de segmentación del VI. Evaluación de la función regional. Evaluación visual. Score de Motilidad Parietal.
Conceptos básicos sobre cuantificación de la función regional utilizando Doppler tisular y speckle tracking.
¿Cómo evalúo la FSVI cuando tengo mala ventana ecocardiográfica?
Parte II. Anatomía y Evaluación de la función Sistólica del VD. Dr. Juan Benger
Introducción. Descripción anatómica del VD.
Índice de rendimiento miocárdico del VD. ¿Cómo lo mido? ¿Cómo evito errores relacionados con la variabilidad de la FC? ¿Cuándo el índice puede ser falsamente bajo?
TAPSE: ¿Cómo lo mido? ¿Qué representa? Correlación con técnicas que estiman la función sistólica global del VD. Sensibilidad y Especificidad.
Cambio de área fraccional (CFA). ¿Cómo se mide?
Onda S del Doppler tisular del anillo tricuspídeo. ¿Cómo se mide? Correlación con técnicas que estiman la función sistólica global del VD. Sensibilidad y Especificidad.
Clase Número 4: Evaluación de la Función diastólica del VI. Dr. Sergio Veloso
Introducción a la valoración de la función diastólica. Fisiopatológica y prevalencia de insuficiencia cardiaca diastólica destacando la importancia de la estimación no invasiva de las presiones de llenado del VI. Definición de diástole y fisiología básica del llenado ventricular (relajación isovolumétrica, llenado diastólico precoz, diastasis, llenado diastólico tardío)
Definición de función diastólica normal “aquella que permite un adecuado llenado de los ventrículos durante el reposo y el ejercicio sin aumento anormal de la presiones diastólicas”
Desarrollo breve de los factores que influyen en el llenado ventricular.
Evolución y cambios de los parámetros de evaluación según las actuales guías de recomendaciones. Integración de los datos obtenidos a través de casos y Secuencia de análisis ecocardiográfica sugerida. Se requieren casos clínicos haciendo referencia de cada caso en particular, indicando en los ejemplos los grados de función diastólica.
Clase Número 5: Hemodinamia con Ecocardiografía Doppler. Dr. Federico Cintora
Introducción
Cálculo del flujo a través de un orificio: Flujo=Vel del flujo X área de sección transversal. Gasto e índice cardíaco.
Volumen de regurgitación:
Método Volumétrico (Vol. anterógrado total a través de una válvula insuficiente es igual a la suma del volumen latido sistémico + el volumen regurgitante, por lo tanto: Vol. anterógrado – Vol. latido sistémico= Vol. Reg.
Método PISA (área de superficie proximal de isovelocidad). Área del orificio regurgitante se calcula por método PISA luego: Vol. Reg.= Área del orificio insuficiente por el IVT del volumen regurgitante.
Fracción regurgitante.
QP/QS: (En presencia de una derivación intracardíaca, el índice de flujo entre circulación pulmonar y sistémica suele indicar la magnitud de tal derivación.
Gradientes transvalvulares: El Doppler mide velocidades que a través de la ecuación de Bernulli se pueden convertir en gradientes de presión medidos en mmHg.
Área valvular estenótica o insuficiente. Breve descripción del concepto de ecuación de continuidad
“concepto de conservación del flujo”
Tiempo de hemipresión. ¿Cuándo la utilizamos?
Presiones intracardiacas. Las velocidades de flujo regurgitante a través de una válvula insuficiente refleja la diferencia de presión entre dos cavidades cardíacas. A partir de aquí surge la posibilidad de cálculo de las presiones intracardiacas.
Cálculo y determinación no invasiva de : Volumen sistólico, Volumen minuto, Índice cardiaco, estimación de PCP resistencias pulmonares y sistémicas.
Clase Número 6: Enfermedad Coronaria en Ecocardiografía.
Parte I. Introducción, definiciones, circulación coronaria y segmentación. Dr. Norberto Casso
Importancia de la ecocardiografía en la enfermedad coronaria. Breve descripción de las utilidades: diagnóstico precoz de enfermedad coronaria con eco estrés, diagnóstico precoz en IAM, evaluación en unidad de dolor torácico, evaluación y magnitud de miocardio en riesgo y tamaño final del IAM, evaluación de los trastornos de motilidad post IAM, diagnóstico de las complicaciones post IAM, Viabilidad Miocárdica.
Cascada isquémica. ¿Cuándo interviene el ecocardiograma?
Evaluación de la contractilidad: Manifestación inmediata de la isquemia en el músculo cardíaco (engrosamiento sistólico), concepto de engrosamiento normal sistólico del VI. Definir hipoquinesia, aquinesia, disquinesia.
Segmentación miocárdica según Guía ASE 2015. (Se sugiere cuadro explicativo de la distribución de la circulación coronaria.
Papel del Ecocardiograma en el seguimiento del IAM. Evaluación de la función ventricular en la toma de conductas.
Parte II. Complicaciones del Infarto. Dr. Pablo Sorensen
Evaluación del paciente con complicaciones relacionadas a IAM , tipos (infarto de VD, disfunción sistólica del VI y rotura miocárdica con taponamiento cardíaco.) ¿Cuándo las sospecho?, prevalencia, características generales.
Evaluación del paciente con soplo post IAM (comunicación interventricular e insuficiencia mitral isquémica), prevalencia, características generales.
Evaluación tardía del paciente con IAM. (Aneurisma del VI, trombo y disfunción sistólica) ¿Cómo realizo su exploración ecocardiográfica?, prevalencia, características generales.
Clase Número 7: Miocardiopatías I
Introducción, Definición, Clasificación, Miocardiopatía Hipertrófica. Dra. Soledad Mitrione
Introducción haciendo referencia a la gran heterogeneidad de las miocardiopatías (cuyo único punto en común es el afectar al músculo cardíaco) y el amplio espectro en sus formas de disfunción.
Clasificación actual de miocardiopatías – comparación con clasificación anterior. Miocardiopatía Hipertrófica: Definición. Tipos y Espectro clínico, Consideraciones etiológicas. Casos clínicos de interpretación a la hora de abordarlas.
Clasificación de Maron.
Obstrucción dinámica subvalvular, medio ventricular y ventricular. Movimiento anterior sistólico de valva anterior mitral y su insuficiencia mitral. Desplazamiento de los músculos papilares.
Evaluación Doppler de la obstrucción. Evaluación de la función diastólica. Estratificación de riesgo ¿qué aporta el ecocardiograma?
Tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica- rol del ecocardiograma en la ablación septal
Aporte de nuevas técnicas en ecocardiografía y utilidad de otras técnicas en la evaluación de la miocardiopatía hipertrófica.
Clase Número 8: Miocardiopatías Parte II.
Miocardiopatías Dilatada y Restrictivas Dr. Alberto Aniceto
Miocardiopatía dilatada. Introducción, definición.
Características sobresalientes en la evaluación con modo M, bidimensional, y Doppler. Alguna consideración de la evaluación de la función sistólica y diastólica.
Evaluación valvulopatía mitral funcional asociada. Miocardiopatía Restrictiva. Definición. Clasificación. Características ecocardiográficas sobresalientes generales. Características ecográficas según etiologías más frecuentes. Amiloidosis, Endomiocardiofibrosis.
Clase Número 9. Valvulopatías izquierda I. Parte I: Insuficiencia Mitral. Dr. Pablo Oberti
Insuficiencia mitral: introducción. Definición, prevalencia. Utilidad del Ecocardiograma (carácter y magnitud de la alteración anatómica, mecanismo de regurgitación, etiología, severidad, repercusión orgánica).
Descripción de la anatomía valvular normal. Etiología: Funcional y Orgánica
Breve descripción de la etiología degenerativa, congénita, reumática.
Clasificación de Carpentier. Patologías que justifican dichas alteraciones valvulares. Cuantificación de la severidad por parámetros cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos. (La explicación de fórmulas de VR, FR fueron explicadas en la clase 6).
Se sugiere cuadro con imágenes comparativas de insuficiencia mitral leve, moderada y severa. Parámetros de evaluación cuantitativos y semicuantitativos a la hora de evaluar la IM
Historia natural de la insuficiencia mitral.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico. ¿Cuándo se puede reparar una válvula mitral?” Resumen integral “¿qué información debe tener el informe final?
Qué dicen las nuevas guías a la hora de evaluar la Insuficiencia Mitral. Utilidad de otros métodos a la hora de evaluarla. ¿Cuándo?
Parte II. Estenosis mitral. Dra. Verónica Volberg
Introducción. Definición. Etiologías. Se sugiere cuadro descriptivo. Fisiopatología
Características ecocardiográfica y hallazgos de la EM reumática (engrosamiento, calcificación, fusión comisural, dilatación auricular, trombos, hipertensión pulmonar). Evaluación del aparato subvalvular.
Se sugiere casos clínicos para su interpretación.
Cuantificación de la severidad de la estenosis (área valvular por tiempo de hemipresión (THP), área valvular por continuidad, planimetría 2D, 3D, gradiente medio).
Scores de evaluación en estenosis mitral reumática.
Limitaciones y errores a la hora de la evaluación de gradientes (bradicardia, FA ,taquicardia, sobrecarga hídrica, valvulopatías concomitantes).
Cómo valorar la función diastólica en pacientes con EM severa.
Rol de nuevas técnicas en Ecocardiografía en la evaluación de la estenosis mitral. ¿Qué dicen las nuevas guías a la hora de evaluar la estenosis mitral?
Indicaciones de valvuloplastia y tratamiento quirúrgico. Indicaciones de valvuloplastia y tratamiento quirúrgico.
AVS de repaso
Clase Número 10. Valvulopatías Izquierdas II.
Parte I. Estenosis Aórtica. Dr. Víctor Darú
Introducción haciendo referencia a la importancia de la Estenosis Aórtica (Eao) por su alta prevalencia. Utilidad del ecocardiograma a la hora de evaluar la estenosis aórtica.
Anatomía de la válvula aórtica.
Etiologías prevalentes en la práctica diaria. Esclerocalcificación aórtica descripción. Válvula aórtica bicúspide descripción tipos de fusión. Agresión reumática descripción. Estenosis congénita unicúspide.
Breve historia natural por etiología.
Información que brindan los diferentes modos (modo M, 2d, Doppler, transesofágico, 3D).
Estimación de la gravedad: Planimetría. Evaluación cualitativa con Doppler: Gradientes transvalvulares (hacer referencia al principio de conservación de la energía, ecuación de Bernoulli, área aórtica anatómica y área aórtica efectiva (similar a vena contracta). Diferencia entre gradiente pico-pico y gradiente máximo instantáneo. Ecuación de continuidad. Relación VTSVI/V Ao en el mismo latido (útil en FA). Fenómeno de recuperación de la presión.
Aspectos técnicos relacionados con el cálculo del área valvular ¿Cómo Medir? Cociente adimensional.
Tabla integradora de severidad según guías actuales.
Qué dicen las nuevas guías a la hora de evaluar la estenosis aórtica.
Estenosis aórtica en distintos escenarios: Verdadera, Pseudoestenosis aórtica, Paradojal, Bajo flujo bajo gradiente .
Estenosis aórtica severa asintomática, control y seguimiento.
Apartado breve sobre la valoración multimodal actual de la Estenosis aórtica. Indicación quirúrgica de la estenosis aórtica ¿Cuándo?
Parte II. Insuficiencia Aórtica. Dr. Carlos Rodríguez Correa
Definición. Etiologías. Hacer referencia a las causas más frecuentes observadas en la práctica diaria. Esclerodegenerativa, Válvula Aórtica Bicúspide, Reumática, causas secundarias a la afectación aórtica, causas agudas como endocarditis, traumatismo aórtico y Síndrome aórtico.
Estimación de la gravedad de la IAo. ¿Qué aporta la Ecocardiografía modo M y Bidimensional? Aporte del Doppler en sus diferentes modalidades: Color, Doppler pulsado, y continuo (vena contracta, evaluación del flujo diastólico en aorta, densidad de la señal Doppler del flujo regurgitante, THP). Cuando es necesario cálculos adicionales puede calcularse el volumen regurgitante y PISA.
Evaluación de repercusión orgánica. Cuadro de integración severidad.
Algoritmo de evaluación para tratamiento quirúrgico.
Clase Número 11. Hipertensión pulmonar. Dra: María Elena Sánchez
Anatomía de la válvula tricúspide.
Hipertensión pulmonar. ¿Cómo la evalúo? ¿Dónde mido? ¿Cómo se clasifica?, ¿Qué hacemos?
Regurgitación tricuspídea: evaluación bidimensional, doppler, color. Estimación de la presión sistólica de la arteria pulmonar, dp/dt de VD. Valoración de la regurgitación. Criterios de severidad en regurgitación tricuspídea.
Clase Número 12. Endocarditis Infecciosa. Dra. Florencia Parcerisa
Definición. Planteo de la problemática actual.
Factores Predisponentes (aumento en Prótesis, Enfermedades congénitas y Degenerativas) (Puede comentarse el EIRA I Y EIRA II).
Criterios diagnósticos de Duke modificado.
Rol de ecocardiograma en la endocarditis infecciosa (EI).
Indicaciones de ecocardiografía transtorácico (TT) y transesofágico (ETE). Sensibilidad y Especificidad.
¿Cómo diagnostico una vegetación? Imágenes.
¿Cómo detecto complicaciones? (Perforación valvular, alteración de la estructura valvular e insuficiencias valvulares, complicaciones perianulares : absceso, pseudoaneurisma, fístula).
Indicaciones de Ecocardiografía TT Y ETE según guías de práctica clínica.
Pronóstico e indicaciones de tratamiento quirúrgico. ¿Qué dicen las actuales guías?
Clase Número 13: Prótesis valvulares. Dr. Sergio Baratta
Introducción. Clasificación de tipos prótesis en Mecánicas (Disco, Bidisco, Jaula Bola) y Biológicas (con/sin Stent, Percutáneas).Comparación con resultados clínicos
Evaluación integral para la valoración óptima de la función de la válvula protésica. Datos provenientes del paciente (Fecha de implante, modelo y tamaño de prótesis, altura, peso, IMC, síntomas, PA, FC).
Evaluación bidimensional por ETT. Casos con imágenes.
Evaluación Doppler: concepto “toda válvula protésica tiene algo de estenosis”.
Determinantes de la velocidad y gradientes transvalvulares (AOE, modelo de válvula, Flujo y perfil de flujo).
Limitación para el cálculo del AOE (área de orificio efectivo) en válvulas bidisco (subestimación del área valvular). Índice Doppler para válvulas aórticas y mitrales.
Doppler de Prótesis tricúspidea y pulmonar normal y patológica. Algoritmo para la detección de obstrucción de prótesis aórtica y mitral.
Disbalance prótesis- paciente (Mismatch) (AOE indexada por IMC =menor a 0.85 con IVD normal, movimiento normal de las valvas).
Causas de obstrucción en válvula protésicas (cuadro y casos clínicos)
Insuficiencias protésicas fisiológicas y patológicas – Evaluación de la severidad
Prótesis transcatéter, tipos y modo de evaluación.
Evaluación de la Insuficiencia paravalvular en prótesis aórtica transcatéter.
¿Cómo distinguir entre una insuficiencia valvular mitral de una obstrucción por Doppler dado que ambas tienen Vmax e IVD (Índice de velocidad Doppler) aumentados?
Parámetros de severidad en regurgitación protésica.
¿Qué dicen las nuevas guías a la hora de la evaluación de prótesis?. Utilidad de otras técnicas a la hora de evaluar prótesis mecánicas y biológicas.
Clase Número 14. Cardiopatía Congénita Frecuente del Adulto. Dra. Mariana López Daneri
Introducción haciendo referencia a la frecuencia de presentación de las cardiopatías más frecuentes. Defectos del septum interauricular: Clasificación: Ostium primum, Ostium secundum, seno venoso, defecto del seno coronario. Prevalencia. ¿Cuándo lo sospecho? ¿Cuándo se opera? ¿Cuándo es tarde?
¿Cuándo diagnostico un Foramen oval permeable?
Comunicación interventricular: Prevalencia. Clasificación. ¿Dónde busco? ¿Cómo cuantifico? ¿Cómo se calcula la presión sistólica del VD? ¿Cuándo intervengo en CIV aislada?
Coartación aórtica. Definición. ¿Dónde busco? ¿Cómo cuantifico? Significado de una velocidad de flujo anómala en toda la diástole. ¿Cuándo intervengo en la coartación y recoartación?
Estenosis pulmonar: Clasificación. ¿Dónde mido? ¿Cuándo intervengo?
Breve comentario de Ductus arterioso persistente, Anomalía de Ebstein y Obstrucción del tracto de salida del VI.
Clase Número 15. Tumores y Masas Cardíacas. Dr. Daniel Lozano
Introducción haciendo referencia a la frecuencia y prevalencia general de tumores cardíacos.
Tumores cardíacos Benignos: características generales, tamaño, forma, localización, movilidad, y punto de anclaje: Mixoma, Fibroma, Rabdomioma, Fibroelastoma Papilar.
Tumores Cardíacos Malignos: características generales: Angiosarcoma, Rabdosarcoma, Fibrosarcoma. Otras masas intracardíacas, ¿cuándo nos podemos equivocar?: Hipertrofia lipomatosa, Válvula de Eustaquio, anillo valvular tricuspídeo graso, Hernia Hiatal, calcificación del anillo mitral, ligamento de Marshall. Catéteres intracardiacos, Seno Transverso ocupado en derrame pericárdico.
Clase Número 16. Patología de Pericardio. Dr. Jorge Ferreyra Romea
Introducción. Anatomía del Pericardio.
Ausencia congénita de pericardio. Quiste pericárdico.
Derrame pericárdico. Definición. Cuantificación y clasificación de leve, moderado y severo. Taponamiento Cardíaco.
Concepto progresivo de taponamiento cardiaco.
Signos ecocardiográficos bidimensionales y modo M. colapso diastólico precoz de VD, inversión diastólica tardía de la AD, movimiento anómalo del septum interventricular, plétora de la VCI con ausencia del colapso inspiratorio.
Signos ecocardiográficos Doppler del derrame pericárdico/taponamiento. Concepto de variaciones respiratorias características de la hemodinámica torácica e intracardíaca. Interdependencia ventricular.
¿Derrame pericárdico o derrame pleural, cómo lo diferenciamos?
Pericarditis constrictiva: hallazgos ecocardiografía bidimensional y modo M. (Engrosamiento del pericardio, movimiento anómalo del septum interventricular, aplanamiento de la pared posterior durante la diástole, variación respiratoria en el tamaño del VI. Vena cava inferior dilatada).
Hallazgos Doppler de la pericarditis constrictiva/taponamiento: demostrar por Doppler la disociación de las presiones intratorácicas e intracardiacas y la exagerada interdependencia ventricular durante el ciclo cardíaco.
Errores de interpretación.
¿Restricción o constricción pericárdica? Señalar que el patrón de llenado ventricular en la constricción suele ser restrictivo. Hallazgos típicos de la pericarditis constrictiva (aumento de las presiones auriculares, ecualización de las presiones diastólicas ventriculares, y el signo de dip and plateau o raíz cuadrada del registro de presión diastólica ventricular.
Cuadro con diagrama de velocidades Doppler Comparativo entre normal, constricción y restricción.
Clase Número 17: Ecocardiografía en la urgencia. Dr. Pablo Merlo
Utilidad del Ecocardiograma en la Urgencia en los distintos escenarios Tromboembolismo de pulmón:
Introducción. Indicaciones y del ecocardiograma en el TEP. Aproximación ecocardiográfica en el diagnóstico paciente con TEP: vistas ecocardiográfica, signos ecocardiográficos y Criterios diagnósticos. Sensibilidad –Especificidad diagnóstica y valor pronóstico.
Comparación con otras modalidades de imágenes. Taponamiento cardiaco:
Utilidad del Ecocardiograma en el Diagnóstico del taponamiento cardiaco. Criterios diagnósticos según el grado de severidad.
Derrame pericárdico severo sin signos de taponamiento vs taponamiento cardiaco. Vistas, técnica y parámetros a la hora indicar una pericardiocentesis.
Se sugiere indicar parámetros y técnica mediante un caso o esquema.
Ultrasonografía pulmonar:
Técnica para la obtención de imagen, tipo de transductores, interpretación.
Utilidad diagnóstica en distintos escenarios IC con aumento de la PFDVI, función diastólica Neumonía, SARS, Neumonía por COVID-19, EPOC, ASMA, neumotórax.
Unidad de dolor Torácico:
Utilidad del Ecocardiograma en otros escenarios ejemplo en la UDT en los distintos escenarios Síndrome Coronario agudo con elevación del segmento ST, síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, Utilidad del ecocardiograma ante sospecha Síndrome aórtico agudo – disección de aorta proximal, aneurisma de seno valsalva roto Paro cardiorespiratorio entre otros.
