Reserva de flujo fraccional por angiotomografía coronaria (ffrct) ¿Cambio de paradigma o solo una herramienta más?

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular se ubica como la principal causa de morbimortalidad siendo responsable del 31% a nivel mundial y del 40,2% en nuestro país. Dentro de este grupo, la enfermedad coronaria representa la mayor parte de dichas muertes. [1] [2]

Ante esta problemática, la angioplastia transluminal coronaria (ATC) constituye la terapéutica más frecuentemente utilizada por su alta efectividad, sin embargo, no está exenta de complicaciones, por lo que su indicación debe ser aplicada con criterio a lesiones hemodinámicamente significativas.

Frente a la imposibilidad de poder realizar una evaluación dinámica y funcional con la utilización del método angiográfico tradicional, se ha desarrollado el concepto de reserva fraccional de flujo (FFR) que busca objetivar en la mesa de hemodinamia una reducción significativa del mismo en lesiones severas / moderadas; el cual ha demostrado disminuir los eventos de reinfarto y revascularización de urgencia comparado con el método convencional. [3]

A pesar del beneficio expuesto, no prescinde de ser invasivo y por ende asociado a posibles complicaciones. [4]. Por este motivo nuevas técnicas diagnósticas no invasivas han cobrado protagonismo, buscando obtener información acerca de la anatomía coronaria y su compromiso. En este contexto, la evaluación de la reserva de flujo fraccional mediante angiografía coronaria por tomografía (CT-FFR) se plantea como una técnica novedosa, y con resultados comparables con la FFR convencional.

El objetivo de la siguiente monografía es evaluar la eficacia diagnóstica de la FFRCT, y, partiendo desde los aspectos básicos de la enfermedad coronaria, explicar sus aspectos técnicos, sus ventajas, desventajas y limitaciones, comparándola con otras técnicas disponibles, valorar la posibilidad de su aplicación a gran escala en nuestro país y resumir la evidencia, orientándola a la práctica cardiológica diaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos médicos de internet: LILACS para artículos de revistas latinoamericanas, Medline en relación a publicaciones incluidas en el IndexMedicus y ScienceDirect para la búsqueda de estudios prospectivos, retrospectivos y metaanálisis en diferentes revistas de divulgación científica como la American Journal of Cardiology, New England Journal of Medicine, la Revista Argentina de Cardiología, y publicaciones parte de distintas sociedades de cardiología como la American Heart Association, la European Society of Cardiology y la Sociedad Argentina de Cardiología, entre otras.

Se incluyeron artículos publicados en los últimos diez años en relación a resultados de palabras clave como reserva de flujo fraccional coronaria por tomografía, enfermedad coronaria estable, evaluación no invasiva de la enfermedad coronaria y sus respectivas traducciones al idioma inglés.

La búsqueda se completó en base a referencias cruzadas a partir de la bibliografía inicialmente consultada.

DESARROLLO

1.   Epidemiología de la enfermedad coronaria y la consulta por dolor precordial

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) se han convertido en una de las primeras causas de muerte a nivel mundial, encabezadas por la enfermedad coronaria (EC), como resultado del crecimiento, envejecimiento y estilo de vida de la población [5] [6].

Éstas conforman un grupo heterogéneo de patologías dentro del cual se encuentra la EC crónica estable, una de las más estudiadas y representadas en los estudios epidemiológicos. [7]

Sin embargo, en la actualidad, la literatura general sugiere que la incidencia del infarto agudo de miocardio (IAM) ha disminuido significativamente con el tiempo, incluso en la última década. Los datos más recientes reflejan que en el período que comprende desde el 2006 al 2016, la tasa de mortalidad anual atribuible a la EC disminuyó 31.8% y el número real de muertes disminuyó 14.6% (tabulación no publicada del NHLBI). No obstante, las diferencias geográficas en las poblaciones de pacientes, los cambios temporales en los criterios utilizados para diagnosticar el IAM y las diferencias en la metodología del estudio aumentan la complejidad de la interpretación los mismos.  [8]

Lo que se sabe de Argentina es que, en el 2019, se publicaron los resultados del estudio IMPACT CHD; el cual analizó las causas del descenso de las muertes por enfermedad coronaria entre 1995 y 2010; demostrando que se debe a la efectividad y la utilización de tratamientos actuales aplicados, así como también, a los cambios en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), principalmente en pacientes mayores a 25 años.  [9]

En lo que respecta a EC crónica puntualmente, la misma tiene una prevalencia del 4-7% entre los 45-65 años y de 12-15% en mayores de 65 años. [7]

Recordemos que las complicaciones de la EC tienen graves consecuencias en la calidad de vida de nuestros pacientes; la angina de pecho y la IC, priman como las más frecuentes e incapacitantes. [5]

En este sentido, resulta lógico pensar que la prevención y la detección temprana de la EC mediante estudios idealmente no invasivos, cobra especial relevancia no sólo a nivel de la salud de nuestros pacientes, sino también a nivel económico.

 Por otro lado, la consulta por dolor precordial se ubica como una de las más frecuentes y potencialmente mortales dada la posibilidad de que la misma se deba a enfermedad coronaria. Ante este escenario, tanto el cardiólogo como el médico clínico deben conocer y lograr estratificar adecuadamente a los pacientes acorde al riesgo que presentan según sus características y sintomatología. 

Alrededor del 1% de las consultas médicas por ambulatorio se deben a esta causa, aumentando aún más en el consultorio de cardiología; y llegando hasta casi el 20% en las guardias externas. [10][11]

Por tal motivo, una correcta estratificación y un método diagnóstico certero son claves para el adecuado manejo de una patología tan prevalente.

2.   Fisiología de la estenosis coronaria y la reserva de flujo fraccional

Fisiología de las lesiones coronarias

En lo que respecta a la enfermedad coronaria, resulta fundamental la respuesta fisiológica ante una estenosis para lograr una idea acertada acerca de su repercusión a nivel miocárdico y comprender cabalmente los métodos diagnósticos que evalúan dichas lesiones.

En condiciones normales los vasos coronarios, debido a mecanismos autorregulatorios pueden aceptar grandes variaciones del flujo sin que esto genere una caída significativa de la presión, manteniendo de esta manera una adecuada perfusión del músculo cardíaco.

La reducción de la luz de un vaso genera caída de la presión distal a la misma; la ecuación de Bernouilli permite calcular dicho descenso, siendo éste inversamente proporcional al área transversal mínima del vaso. Dicho en otras palabras, el descenso de la presión y la resistencia causados por una estenosis aumentan exponencialmente al disminuir la sección transversal mínima de la lesión y, como la perfusión miocárdica depende en última instancia de la presión coronaria distal a la estenosis, debe colocarse la relación presión/flujo en el contexto de la autorregulación coronaria.

Teniendo en cuenta, entonces, que las estenosis generan caída de la presión distal, pero que por mecanismos autorregulatorios la perfusión miocárdica se conserva, no toda estenosis generará compromiso en la perfusión con una relación lineal. Clásicamente se mencionó que estenosis menores al 50% no comprometen la perfusión miocárdica, mientras que las que son mayores del 70% reducen la misma en condiciones de vasodilatación máxima, y que cuando superan el 90% la reserva de flujo se encuentra agotada en reposo, definiéndose como una estenosis crítica. Mas allá de este punto, cualquier dilatación de la vasculatura subepicárdica generará una reducción de la presión coronaria en el vaso afectado, desde donde se redistribuye el flujo lejos del subendocardio, lo que se denomina “robo transmural”. [10] [5]

Reserva coronaria, oferta y demanda de oxígeno

En condiciones normales, el miocito extrae casi el 100% del oxígeno que le es aportado a través del flujo sanguíneo coronario. Ante eventos de mayor demanda y frente a diferencia de presiones, mediante el mecanismo de autorregulación, el lecho arteriolar coronario es capaz de mantener constante el flujo sanguíneo, que en reposo es de 0,7-1 ml/min/gramo, gracias a la capacidad de dilatar los vasos de resistencia hasta cinco veces su valor basal; a esta capacidad la denominamos Reserva Coronaria.

Por lo cual, si se pudiera medir el flujo coronario en máxima hiperemia en el tercio proximal, medio o distal de una arteria coronaria epicárdica sin lesiones, constataríamos que siempre obtenemos el mismo valor; porque la capacidad para aumentarlo o disminuirlo depende de los vasos arteriolares de resistencia y no de las arterias epicárdicas (vasos de conductancia).

En el caso de una estenosis coronaria significativa, el aporte no será suficiente ante la máxima vasodilatación, y esto se explica porque la curva de autorregulación deja de ser lineal, donde el flujo coronario es directamente proporcional a la presión, y se presenta como una meseta, perdiéndose el mecanismo de adaptación. Por lo cual, al atravesar una estenosis se produce una pérdida de presión que se manifiesta como un gradiente; y esto depende de la longitud y magnitud o grado de severidad de dicha lesión, tal como lo explica la ley de Laplace. Siendo los mecanismos involucrados la fricción y la turbulencia, respectivamente.

Sin embargo, no son los únicos predictores que influyen en la significancia de una lesión, la cantidad de miocardio afectado y la presencia o ausencia de circulación colateral, tienen un rol fundamental. Por tal motivo, la evaluación de todos los elementos previamente mencionados y no solo del porcentaje de estenosis mediante luminografía son fundamentales para comprender la repercusión fisiopatológica de una lesión.

3.   Estratificación de los pacientes con enfermedad coronaria

La evaluación del riesgo de un paciente de padecer enfermedad coronaria nos plantea diferentes estrategias a seguir para arribar a un diagnóstico certero y varía en relación con el tipo de cuadro que se nos presenta. Como sabemos, la enfermedad coronaria se manifiesta como un proceso dinámico y tiene distintas presentaciones clínicas que se pueden categorizar como síndromes coronarios agudos (SCA) o síndromes coronarios crónicos (SCC). 

Si comparamos la probabilidad de padecer enfermedad coronaria que tiene un paciente masculino de más de 65 años, hipertenso, diabético, tabaquista, dislipémico, que se presenta con ángor típico, el cual ha progresado en su clase funcional en los últimos meses, claramente no será la misma que la de una mujer de 40 años sin factores de riesgo y con un dolor torácico no anginoso y, por ende, la forma de estudiar a cada paciente será distinta.

En este sentido, la Sociedad Europea de Cardiología propone en la guía del 2019 sobre los Síndromes Coronarios Crónicos, distintos escenarios clínicos posibles y su forma de abordarlos. [11]

Ante pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica y síntomas de angina estable y/o disnea, se planea una serie de pasos:

• Evaluar signos y síntomas: definir si el cuadro está representado por angina típica, atípica o un dolor torácico no anginoso según las características del dolor y clasificar su gravedad según la escala canadiense en clase funcional I a IV. 

Es de suma importancia la evaluación de antecedentes y factores de riesgo cardiovascular. En caso de tratarse de un SCA se propone la evaluación y tratamiento según las guías correspondientes.  

• Evaluar el estado general, comorbilidades, calidad de vida y otras causas de síntomas: se hace hincapié en la importancia de valorar el índice de masa corporal, buscar enfermedad vascular extracoronaria, arritmias, enfermedad valvular y comorbilidades que pudieran influir en las decisiones terapéuticas; minimizando pruebas adicionales y priorizando el tratamiento médico según corresponda.
• Realizar pruebas básicas y evaluar la función del ventrículo izquierdo (VI): considerar causas de isquemia secundarias como anemia o disfunción tiroidea, realizar un laboratorio de riesgo cardiovascular (HbA1c, perfil lipídico, función renal, etc.), así como un ECG en reposo con o sin angina, buscando signos indirectos de cardiopatía isquémica. Así como un ecocardiograma para valorar función, trastornos de motilidad, descartando otras causas de dolor torácico (valvulopatías, patología pericárdica).
• Valorar probabilidad clínica y pretest de enfermedad coronaria obstructiva: En este sentido, se propone una tabla que mediante la combinación de tres factores (características del dolor, sexo y edad) otorga un porcentaje que determina tanto su probabilidad clínica como su evaluación para la selección de las pruebas diagnósticas, a fin de dividir a los pacientes en tres poblaciones:
  • < 5%: Probabilidad Baja 
  • 5-15%: Probabilidad Intermedia
  • > 15%: Probabilidad Alta 

Es importante destacar que en aquellos que tengan una probabilidad intermedia de padecer enfermedad coronaria obstructiva, se debe enfatizar en diversos factores potenciadores o reductores del riesgo, de manera tal que nos acerque con mayor precisión a su probabilidad clínica.  

• Seleccionar la prueba diagnóstica adecuada: en pacientes con alta probabilidad, así como síntomas severos refractarios al tratamiento médico, angina típica a bajo nivel de ejercicio, pruebas no invasivas que indiquen alto riesgo de eventos y la presencia de disfunción ventricular izquierda, la angiografía coronaria con valoración anatómica y funcional es la indicada.

En quienes no se pueda descartar la presencia de enfermedad coronaria obstructiva mediante la probabilidad clínica, englobando a los que encuentran con una probabilidad intermedia o baja, está indicado efectuar una prueba funcional no invasiva para la detección de isquemia miocárdica (ecocardiografía y resonancia magnética cardíaca de estrés, PET, SPECT, ecocardiografía miocárdica y resonancia magnética de contraste), ya sea bajo ejercicio o apremio farmacológico; o una evaluación anatómica, mediante la angiotomografía coronaria con contraste (ATCC). 

Hay que remarcar que se recomienda la evaluación funcional en aquellos casos en los que, por ATCC la estenosis varíe entre el 50 – 90%. Aquí cobra importancia la aplicación de diversos métodos que permitan evaluar el potencial isquémico, especialmente en lesiones estenóticas intermedias. Uno de ellos es la aplicación del FFR, ya sea mediante tomografía o de forma convencional [11].

Se destaca que si la probabilidad es baja y las características del paciente sugieren buena calidad de imágenes y no hay historia previa de enfermedad coronaria, la coronariografía por tomografía computada (TC) es la prueba recomendada por su alto valor predictivo negativo.

• Evaluación del riesgo de eventos: Finalmente una vez realizada la evaluación clínica y los estudios diagnósticos derivados de los pasos anteriores, se debe estimar el riesgo anual de mortalidad cardíaca y de eventos cardiovasculares. De acuerdo con sus resultados, los clasifica en riesgo bajo (<1%), riesgo intermedio (1-3%) y riesgo alto (>3%). [12]

De esta manera, se propone un método para la valoración de los pacientes que se presentan con síntomas compatibles con enfermedad coronaria, ponderándose así bajo un concepto clínico y adaptado a cada paciente en particular la estrategia de estudio a seguir.

4.   Valoración anatómica y funcional de la enfermedad coronaria

Conforme los avances tecnológicos tienen lugar, así también lo hacen los métodos para visualizar la anatomía coronaria o la perfusión del miocardio. Actualmente se cuenta con muchas maneras de estudiar la enfermedad coronaria, desde estudios no invasivos hasta la clásica angiografía coronaria mediante cateterismo cardíaco. A su vez podemos dividir a estos estudios según aporten información anatómica o funcional.

Valoración anatómica

Uno de los métodos clásicos de estudio de la anatomía coronaria es la angiografía por cateterismo. Se trata de una luminografía que brinda información puramente anatómica mediante la evaluación visual del grado de estenosis de los vasos coronarios epicárdicos. Presenta la desventaja de no estar exento de radiación y las reacciones adversas del contraste, además de tratarse de un método invasivo. Su principal ventaja es, sin dudas, la posibilidad de realizar una angioplastia ad hoc de encontrarse lesiones revascularizables mediante éste método, además de la posibilidad de valorar los índices de fisiología coronaria (iFR, qFR, FFR). Es el método indicado para el estudio de pacientes con alta probabilidad de presentar enfermedad coronaria y cuadros de riesgo alto.

La angiografía coronaria mediante tomografía computada (ATC) es la prueba más ampliamente extendida en relación con los SCC. Se basa en la visualización del árbol coronario y las estenosis que allí pudieran presentarse mediante la inyección de contraste iodado. Está demostrado que tiene una adecuada correlación con los hallazgos en la angiografía invasiva.  Dentro de las limitaciones que presenta se menciona la exposición a radiación, la infusión de contraste iodado (en especial la injuria renal) y la tendencia a la sobreestimación de lesiones, en especial cuando éstas se encuentran ampliamente calcificadas. [13] [14] [15]

Valoración funcional

La resonancia magnética (RM) cardíaca es un método no invasivo, libre de radiación, que construye imágenes a partir de un campo magnético que altera el movimiento de los átomos de hidrógeno del cuerpo. Cada tejido según su estado funcional (inflamación, necrosis, normal, etc.) se comporta de diferente manera a nivel molecular, siendo este comportamiento captado y analizado por el resonador, generando una imagen de alta resolución y reproducibilidad. [16] Puede realizarse con sustancias que aumentan el contraste entre los tejidos blandos o sin éstas, como el gadolinio; así como mediante estrés o sin él. Algunos de los datos que se pueden obtener son volúmenes miocárdicos, función del VI, presencia de cicatrices o fibrosis y perfusión miocárdica. Presenta una sensibilidad y especificidad del 90% y 80% para la detección de EC anatómicamente significativa respecto a la coronariografía y una sensibilidad y especificidad del 89% y 87% para la detección de EC funcionalmente significativa respecto al FFR. [17] Como contraindicación a este estudio se encuentra la presencia de prótesis metálicas y la gran mayoría de los dispositivos electrónicos implantables.

El ecodoppler cardíaco con estrés consiste en la evaluación ecocardiográfica mientras se realiza ejercicio o se infunde dobutamina o dipiridamol, para exponer al corazón a un esfuerzo y de esta manera evidenciar cambios en la contractilidad miocárdica (además de la evaluación electrocardiográfica y de la presión arterial). En un estudio publicado en JACC en 2018 se comparó este método vs ATCC en pacientes con dolor precordial sin criterios de alto riesgo, evidenciándose una ventaja en el ecoestrés en relación con la duración y frecuencia de internación, así como también a un mejor perfil de seguridad a dos años [18].

El ecodoppler cardíaco con contraste se basa en la realización de una ecocardiografía durante la inyección de microburbujas compuestas por un núcleo gaseoso y una cubierta lipídica o burbujas de aire generadas mediante agitación de solución salina. Se produce de esta manera un realce de la definición del borde endocárdico. El estudio de la perfusión miocárdica con ecocardiografía con contraste ha sido evaluado en comparación con SPECT evidenciándose mayor sensibilidad, pero menor especificidad para la detección de enfermedad coronaria en una población con una prevalencia intermedia/alta. [19]

La tomografía computada por emisión de fotones (SPECT) es una prueba de medicina nuclear que evalúa la perfusión miocárdica mediante la inyección de un radioisótopo (Tecnecio-99) que se deposita en los miocitos en mayor o menor medida conforme a la perfusión que reciba cada célula y genera actividad radiactiva que es captada por el tomógrafo. Presenta una sensibilidad del 87% y una especficidad del 70% para la detección de EC anatómicamente significativa respecto a angiografía y una sensibilidad del 73% y una especificidad del 83% para la detección de EC funcionalmente significativa respecto a la FFR.

Habitualmente se realiza una con esfuerzo, ya sea en cinta o por estrés inducido farmacológicamente (adenosina, dipiridamol), y luego otra prueba en reposo. Al ser sus imágenes el resultado de la comparación de la perfusión las diferentes regiones del miocardio, sus resultados pueden verse afectados en condiciones de hipoperfusión generalizada como enfermedad de tronco y tres vasos infraestimando la severidad en estos casos. Independientemente es uno de los métodos no invasivos más ampliamente utilizados en la evaluación funcional miocárdica.

Finalmente, el PET se basa en la detección de fotones emitidos durante la colisión de protones y electrones posterior a la inyección de un radiofármaco (habitualmente 18F-fluoro2- dioxi – glucosa, FDG) que ingresa en las células según su actividad metabólica y la irrigación que reciba. Cuenta con los mismos defectos que el SPECT acerca de la infraestimación en casos de isquemia balanceada. A diferencia del SPECT, proporciona mejor resolución espacial, contraste y genera menos artefactos.

5.   Índices de fisiología coronaria por angiografía invasiva

Los índices de fisiología coronaria son una serie de métodos mediante los cuales se puede evaluar la repercusión hemodinámica de una lesión.

El método inicialmente validado mediante estudios clínicos randomizados fue el FFR. Se trata de un método que se basa en la medición de las presiones coronarias durante hiperemia máxima la cual se alcanza mediante la infusión de un vasodilatador (adenosina, papaverina, regadenosón) y la medición mediante un catéter de presurometría de los valores alcanzados en el origen de la arteria coronaria en cuestión y en un punto distal a una estenosis.

Si se asume que la presión a lo largo del árbol coronario se mantiene constante, la relación entre los segmentos estudiados es igual a 1. El FFR se calcula entonces a partir de la relación entre la presión distal a una lesión (Pd) y la presión proximal a la misma (se utiliza como referencia la presión ostial, o aórtica, Pa) obteniéndose la siguiente fórmula simplificada: FFR= Pd/Pa.

El punto de corte utilizado para considerar que una lesión es hemodinámicamente significativa es 0.8. Valores mayores son normales, valores menores son patológicos y se asume que la lesión genera isquemia.

Inicialmente validado con un valor de corte de 0.75, el FFR se consolidó como el índice de excelencia en múltiples estudios clínicos randomizados.

El estudio DEFER, publicado en 2001, demostró que, ante lesiones angiográficamente moderadas, con un FFR >0.75, era seguro aplazar la angioplastia a largo plazo con un seguimiento a 5 años. Incluyó a 325 pacientes que estaban programados para angiografía coronaria con lesiones moderadas, de los cuales si presentaban un FFR >0.75, eran asignados a angioplastia coronaria o tratamiento médico. A 5 años de seguimiento se observó que no hubo diferencias significativas en el grado de severidad de la estenosis, así como tampoco aumentaron las tasas de muerte, infarto, revascularización quirúrgica o mediante angioplastia coronaria en ambos grupos.

En 2009, el estudio FAME comparó dos estrategias de revascularización en pacientes con enfermedad coronaria estable y enfermedad multivaso: basada en lesiones angiográficas >50% o basada en FFR <0.8. El punto final primario compuesto de muerte, infarto de miocardio y revascularización se vio significativamente disminuido en el grupo guiado por FFR (13.2 contra 18.3%, p=0.02). Estos resultados se mantuvieron a 5 años, demostrándose así la seguridad y superioridad de la revascularización basada en un criterio funcional sobre lo anatómico.

Posteriormente, en el 2014, fueron publicados los resultados del FAME II, diseñado para evaluar si una estrategia de angioplastia guiada por FFR <0.8 combinada con tratamiento médico óptimo sería superior al tratamiento médico óptimo en pacientes con enfermedad coronaria estable. El estudio fue suspendido precozmente dada la superioridad de la angioplastia guiada por FFR en la disminución del punto final primario de muerte, infarto y revascularización de urgencia (8.1 vs. 19.5%, p < 0.001) principalmente a expensas de la disminución de la revascularización de urgencia.

Por último, en 2015, se publica un registro internacional y multicéntrico, J-CONFIRM, donde fueron enrolados 1263 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria con un riesgo bajo e intermedio, seguidos de manera prospectiva, evaluados mediante FFR y revascularizados según su resultado. Tras el seguimiento de 2 años se evidenció que el punto final primario compuesto de muerte por causa cardiovascular, infarto y revascularización de vaso diana ocurrió en el 5.5% de los pacientes a los que se les difería la revascularización, siendo prácticamente todos guiados por la clínica, es decir, por progresión de placas. Además, se constató que solo el 0,42% presentó muerte por causa cardíaca e infarto agudo de miocardio en dichas lesiones, demostrándose de esta manera la seguridad de diferir la revascularización guiada por FFR. [20] [21] [22] [23]

De estos estudios nace la noción de que la revascularización guiada por FFR es más segura que la guiada únicamente por angiografía convirtiéndose en el gold standard para definir el tratamiento.

Conforme a los avances tecnológicos, en 2011 se desarrolló una nueva técnica que no requiere la utilización de vasodilatadores, el iFR. Se trata de un índice fisiológico en el cual se evalúa al igual que en el FFR la relación Pd/Pa, pero a diferencia de este, no requiere hiperemia para su cuantificación, sino que se mide en la parte media o tardía de la diástole, de resistencia coronaria baja y constante, denominada “período sin ondas”, en el cual la presión y la velocidad tienen una relación lineal, lo que permite basarse únicamente en la presión para evaluar la gravedad de la lesión. La presión media en ese periodo se obtiene distal a la lesión en cuestión y se compara con la presión proximal simultánea.

Un dato no menor es que además ofrece la ventaja de no generar síntomas relacionados con el procedimiento, que sí ocurre con la utilización de vasodilatadores intracoronarios. [24]

Sin embargo, no fue sino hasta 2017 que se comparó el beneficio clínico del iFR con el FFR, con el estudio DEFINE-FLAIR. Este ensayo prospectivo, internacional y multicéntrico aleatorizó a 2492 pacientes que se presentaban tanto con angina estable como con angina inestable o IAM sin elevación del segmento ST (evaluándose en éstos solo los vasos con lesiones entre 40-70%) a un tratamiento guiado por FFR (punto de corte 0.8) o por iFR (punto de corte 0.89). El punto final primario fue un compuesto de muerte, infarto o revascularización de urgencia, no evidenciándose diferencias entre ambas técnicas.  Por lo que se concluye que el iFR no es inferior al FFR.

Del mismo modo, para aclarar aún más el panorama, en el 2017 se publicaron los resultados del iFR-SWEDEHEART donde se aleatorizaron 2037 pacientes con lesiones intermedias a revascularización guiada por iFR o por FFR, con resultados similares al DEFINE-FLAIR.

La incidencia del punto final primario a un año del 6,8% para el DEFINE-FLAIR y 6,7% para el iFR-SWEDEHEART en el grupo iFR, y de 7,0% y 6,1% en el grupo FFR respectivamente.

Figura 1

Cabe mencionar que alrededor de un 20% de las lesiones presentaban valores discordantes entre ambos índices, presentando la duda acerca de los resultados obtenidos según el tratamiento fuera guiado por cada método. [25]

Para resolver este interrogante, se publicó en el año 2019 un trabajo que evaluó las características fisiológicas de las lesiones discordantes entre ambos índices y su impacto a 5 años.

Se evaluaron 596 pacientes y se clasificaron de acuerdo con el resultado de FFR e iFR. Posteriormente fueron comparados con un grupo control, midiéndose y observándose las diferencias con otros métodos como la reserva de flujo coronario (CFR), la razón de reserva de la resistencia (RRR) y el índice de resistencia de la microcirculación (IMR).

El punto final primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto o revascularización comparándose los pacientes revascularizados con los diferidos. Si bien se hallaron resultados discordantes a nivel del estudio coronario, dicha discordancia no se vio reflejada en el punto final a 5 años. Solo se encontró una diferencia significativa cuando se comparan los grupos con bajo iFR y FFR versus el grupo con alto iFR y FFR. (p=0.018), concluyéndose así que valores discordantes entre ambos métodos no generan un impacto en puntos finales clínicos a 5 años.  [26] [27] [28] [29]

Por último, existe un índice llamado razón de flujo cuantitativo (QFR por sus siglas en inglés). Se trata de un índice basado en la angiografía convencional que se obtiene mediante la conjunción por software de al menos dos incidencias angiográficas con al menos 25 grados de diferencia.

En la actualidad existen tres modelos diferentes para evaluar el flujo para QFR. El primero utiliza una velocidad de flujo pre estimada de 0.35 m/s; el segundo, utiliza la velocidad de flujo del contraste a partir del conteo TIMI angiográfico; y, por último, el tercero, la velocidad del flujo puede ser derivada mediante la velocidad del flujo TIMI con infusión de adenosina. 

El método más recomendado es el segundo, ya que evita la utilización de adenosina y evalúa la velocidad del flujo específica de cada angiografía y no una pre estimada. Luego de la estimación del flujo a partir de la angiografía, un software genera una reconstrucción en 3 dimensiones de la anatomía coronaria agregando la velocidad del flujo estimado previamente. Como ya se mencionó, puede ser realizado con hiperemia máxima o sin ella. [28]

Este método fue validado en los estudios FAVOR Pilot Study, FAVOR II Europe-Japan y FAVOR II China y, recientemente, su impacto clínico fue evaluado en un metaanálisis que incluyó 4 estudios prospectivos en los que los pacientes enrolados fueron evaluados con QFR y FFR. El punto final primario fue el nivel de coincidencia entre FFR y QFR utilizando al FFR como el standard de referencia. Sus resultados muestran un buen rendimiento diagnóstico del QFR en predecir FFR con una sensibilidad del 84%, especificidad del 88%, valor predictivo positivo de 80% y valor predictivo negativo del 95%.

Como contra de este método cabe destacar que no ha sido validado para evaluar bifurcaciones cuando ambas ramas laterales y el vaso proximal presentan estenosis, tampoco es aplicable en lesiones aorto-ostiales, tortuosidad severa o superposición de vasos en la angiografía. [30] [31] [32] [33]

Habiéndose mencionado los principales métodos de evaluación funcional de fisiología coronaria, cabe mencionar que todos presentan pros y contras, pero el hecho de que FFR haya sido el primero en ser desarrollado y que sea el que cuenta con mayor nivel de evidencia hace que sea el gold standard contra el que se comparan todo el resto de los índices.

6.   RFF por angiotomografía coronaria

¿Cómo funciona el FFR CT?

Se trata de un método relativamente novedoso que aplica la “dinámica de los fluídos computacional” (DFC) para calcular FFR a partir de imágenes adquiridas de una angiotomografía coronaria convencional sin la necesidad de la realización de otros estudios ni de fármacos para inducir la hiperemia.

El proceso para obtener el modelo final del FFRCT se podría simplificar en 5 pasos fundamentales que se detallan a continuación:

1. Creación de un modelo anatómico coronario único para cada paciente derivado de su angiotomografía coronaria: Los cambios de presión a lo largo de un vaso no solo dependen de los segmentos estenóticos sino también del largo total del vaso y del flujo a lo largo del mismo desde el ostium hasta el punto más distal a medir, además de la longitud de las lesiones y la enfermedad difusa. (1A) El territorio a perfundir posterior a una lesión también impacta sobre el flujo a través de la misma y por lo tanto, sobre los cambios de presión. Por esto es necesario crear un modelo anatómico lo más preciso posible, para lo que se requiere como mínimo un tomógrafo de 64 filas de detectores. El agregado de FFRCT a una angiotomografía aporta mejoras en la resolución espacial y algoritmos de segmentación espacial automatizados para el cálculo de la dinámica de los fluídos en el corazón. Considerando la fórmula de Poiseuille, donde modificaciones en el radio de un vaso se elevan a la cuarta potencia para modificar inversamente un flujo, surge la importancia del cálculo exacto de la luz del vaso, para lo cual se requiere un nivel de resolución subvoxel, logrado mediante la división de cada voxel en diferentes intensidades, para luego compararlo con los subvoxel vecinos, lográndose de esta forma, una resolución cercana a los 0.25 mm.

A continuación, el cálculo de la DFC requiere de la discretización (convertir variables contínuas en discretas) de millones de puntos a lo largo del árbol coronario para delimitar los límites de su luz. (1D)

• Cuantificación del flujo total y de cada vaso en particular: Para este paso se aplican las leyes de escala alométrica, las cuales son, matemáticamente hablando, leyes de potencias que interrelacionan dos variables que describen un proceso natural. En biología nos hablan del diferente crecimiento relativo de las dos variables de interés, en este caso, se asume que el flujo a través de un vaso coronario es proporcional a la masa de miocardio que irriga. Este principio se correlaciona con la presión arterial del paciente para calcular la resistencia coronaria total. (1E)
• Determinación de la resistencia en la microcirculación miocárdica: En este paso se utiliza el principio de que la resistencia microvascular es inversamente proporcional al área del vaso, aumentando la primera a medida que la sangre atraviesa la circulación coronaria desde los vasos epicárdicos hasta el lecho capilar. La figura 1F grafica cómo la relación entre el flujo y el área de un vaso permite determinar la resistencia y flujo coronario basales así como también el territorio distal que dicho vaso perfunde, permitiendo a su vez estimar la cantidad de “miocardio en riesgo”.
• Cuantificación de los cambios en la resistencia durante hiperemia máxima: Para este paso no se usan vasodilatadores, en cambio, la respuesta hiperémica se calcula computacionalmente. Esto se logra mediante el principio de que la resistencia en la microcirculación cae predeciblemente durante la vasodilatación. Dicho dato surge de la investigación de Wilson et al., donde evaluaron el efecto de dosis crecientes de adenosina sobre la resistencia coronaria, llegando a la conclusión de que luego de una dosis de 140 microgramos/kg/min, no se evidenciaba mayor caída en la misma. De este estudio surge, además, que el coeficiente de variación en una gran población de pacientes es de alrededor de 4%, lo que sugiere la precisión y confiabilidad de la respuesta a dichas dosis de adenosina en la resistencia microvascular. De estos datos se vale el modelo de FFRCT para computar los cambios en la resistencia en el lecho vascular del paciente a estudiar. (1G)
• Aplicar la dinámica de los fluídos computacional (DFC) para calcular el flujo, presión y velocidad coronarios en condiciones basales y de hiperemia: Para esto se utilizan las ecuaciones de Navier-Stokes, las cuales son un principio matemático que se aplica para describir el movimiento de un fluido utilizando los principios de conservación de la mecánica y la termodinámica a un volumen determinado. Estas ecuaciones son excepcionalmente complejas de resolver, este es el motivo por el cual se requiere de supercomputadoras. FFRCT se calcula utilizando modelos tridimensionales que imitan el flujo coronario, logrando de esta forma un modelo complejo que representa la anatomía del paciente así como también la repercusión funcional sobre el flujo que genera una lesión considerando tanto la pulsatilidad, la ubicación, la presencia de bifurcaciones, de ramas subsidiarias del vaso en estudio y la turbulencia para generar un modelo con un código de colores en los cuales, utilizándose para definir a una lesión como hemodinámicamente significativa, al igual que en el FFR por angiografía,  un punto de corte de 0.8 (1H y 1I) (Figura 2 y 3)

¿Qué grado de sensibilidad y especificidad presenta?

Este punto, de fundamental importancia, fue evaluado en tres estudios que se detallan a continuación:

En el año 2011 se publicaron los resultados del Discover Flow, un estudio multicéntrico y prospectivo que buscaba evaluar el rendimiento diagnóstico del FFRCT comparado con la angiotomografía computada coronaria (ATCC) utilizando el FFR convencional como método de referencia.

La población consistió en 103 pacientes con enfermedad coronaria sospechada o confirmada que se encontraban en plan de realización de angiografía con medición de FFR. Se realizó ATCC + FFRCT y posteriormente angiografía convencional + FFR en 159 vasos de 103 pacientes. Se definió como isquemia aquellas lesiones mayores al 50% en la ATCC y un FFR con un punto de corte de 0.8 en ambas modalidades. Se comparó la performance diagnóstica del FFRCT contra la ATCC utilizando el FFR convencional como referencia.

Los resultados de este estudio evidenciaron un alto grado de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) para FFRCT por sobre ATCC con un coeficiente de correlación entre FFRCT y FFR de r = 0.71 con una p = < 0.001 y un área bajo la curva ROC de 0.90 para FFRCT y de 0.75 para la ATCC. [34]

Posteriormente, en el 2013, el estudio DeFacto, con un diseño parecido al Discover Flow arrojó datos similares en pacientes con estenosis consideradas intermedias en la ATCC (30-69%) en 252 pacientes con 450 vasos evaluados, demostrando la superioridad del FFRCT, con un área bajo la curva ROC de 0.81 contra 0.5 con p = 0.0001. Con adecuados valores de sensibilidad, especificidad, VPN y VPP. [35]

En el año 2014 se publican los resultados del NXT, se trató de un estudio prospectivo y multicéntrico que incluyó 254 pacientes con sospecha clínica de enfermedad coronaria programados para angiografía convencional, a los cuales previamente se les realizo ATCC y FFRCT, evidenciando este estudio un área bajo la curva ROC de 0.90 para FFRCT y de 0.81 para la ATCC con una p = 0.0008. Con buenos valores de sensibilidad, especificidad, VPN y VPP [36]

Los valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN se detallan en la tabla 1.

De estos estudios surge la noción de que FFRCT aporta un importante grado de exactitud al estudio de la enfermedad coronaria cuando se comparó con la ATCC, pero ¿qué ocurre si se compara con los otros métodos de evaluación de enfermedad coronaria disponibles? Para responder a esta pregunta, en el año 2019 se publicaron los resultados de un subanálisis post hoc del estudio PACIFIC, el cual fue originalmente diseñado para evaluar el rendimiento diagnóstico de la ATCC, el PET y el SPECT.

Incluyó 208 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. A todos se les realizó ATCC, PET y SPECT previo a la angiografía convencional con medición de FFR dentro de las dos semanas de realizados los estudios de imágenes, sin importar el resultado que hubieran arrojado los mismos. Se excluyeron pacientes con enfermedad coronaria confirmada previamente, disfunción ventricular izquierda, fibrilación auricular, falla renal o contraindicación para recibir adenosina. En este subanálisis, se midió FFRCT sobre todas las ATCC realizadas y se compararon las áreas bajo la curva ROC, demostrando un valor de 0.94 en el estudio por vaso, resultando superior a la ATCC (0.83 p = <0.001), SPECT (0.7 p = <0.001) y PET (0.87 p = <0.001). En el estudio por paciente el área bajo la curva ROC fue de 0.92, superior a la ATCC(0.81 p =0.002), SPECT (0.75 p = <0.001) y similar al PET (0.91 p = 0.56). [37] [38]

A partir de la evidencia previamente mencionada, puede concluirse que una estrategia diagnóstica basada en FFRCT resulta convenientemente sensible y específica y, dadas sus ventajas, se puede considerar este método como de primera línea en el estudio de la enfermedad coronaria. (Figuras 4 y 5)

¿Tiene este estudio la capacidad de cambiar la conducta a tomar en base a sus resultados?

Esta es una de las preguntas fundamentales que todo cardiólogo se plantea a la hora de indicar un estudio y será esto, en definitiva, lo que determine su aplicación a gran escala o que simplemente pase a formar parte del amplio arsenal de métodos diagnósticos con los que se cuenta en la actualidad.

En 2016 se publicó el estudio PLATFORM. Se trató de un estudio longitudinal, prospectivo y multicéntrico, que incluyó a 584 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, los cuales fueron randomizados en 2 brazos a ser evaluados mediante pruebas no invasivas y pruebas invasivas; a su vez en cada brazo se subdividió su seguimiento a una estrategia convencional o guiada por FFRCT. El punto final primario fue determinar si es seguro guiar el tratamiento mediante los resultados del FFRCT, en base a la incidencia de eventos clínicos, la utilización de recursos y la calidad de vida en pacientes.

Su seguimiento a 90 días reveló que, ante este tipo de pacientes, es altamente confiable utilizar el FFRCT para determinar la presencia de enfermedad coronaria. Así también, su asociación a una menor utilización de recursos y costos hospitalarios comparándolo con la angiografía coronaria.

Lo relevante fue que el 60% de las cinecoronariografías fueron suspendidas en el brazo de FFRCT; y de los que se sometieron a angiografías coronarias, solo en el 12% no se evidenció la presencia de enfermedad coronaria obstructiva. Aquellos que siguieron el protocolo convencional, el 73% no tenían enfermedad coronaria significativa. Por lo que la indicación de angiografías invasivas podría reducirse a más de la mitad.  [39]

(Figuras 6 y 7)

En el mismo año, fueron publicados los resultados del estudio RIPCORD, el cual se basó en un grupo de 200 pacientes del estudio NXT, los cuales fueron enrolados por presentar síndrome coronario crónico y se les realizó ATCC y FFRCT. Los resultados de la ATCC eran evaluados en primer término por tres cardiólogos intervencionistas quienes, en consenso, debían indicar una estrategia a seguir dentro de las opciones tratamiento médico óptimo, angioplastia, cirugía de revascularización miocárdica, o continuar con más estudios. Posteriormente se les revelaba el resultado del FFRCT y el equipo debía volver a elegir dentro de estas cuatro opciones el plan terapéutico.

Los resultados de este estudio evidenciaron un cambio en la estrategia seleccionada en el 36% de los casos. Lo cual se debe a la discordancia en la evaluación de la severidad de las lesiones entre ambos estudios. Este trabajo demostró que el agregado de FFRCT a la estrategia diagnóstica genera un importante cambio en la terapéutica a seguir. [40]

En el año 2018 se publicaron los resultados del SYNTAX III REVOLUTION TRIAL. Se trató de un estudio randomizado, multicéntrico e internacional en el cual se aleatorizaron dos “Heart Teams” a elegir el tratamiento a seguir en pacientes con enfermedad de 3 vasos diagnosticada mediante ATCC o angiografía convencional, entre cirugía de revascularización miocárdica, angioplastia, o un tratamiento combinado. Como punto final secundario posteriormente se revelaban los resultados de la FFRCT y se reevaluaba la indicación inicial

 En un grupo de 223 pacientes a los cuales se realizó ATCC al 99%, y FFRCT al 88%, se evaluaron 1030 lesiones.        

El estudio concluye que el agregado del FFRCT al proceso de elección del método de revascularización cambió la decisión terapéutica en el 7% de los pacientes, modificó la elección del vaso a tratar en el 12%, y, con la angiografía convencional como referencia, reclasificó el 14% de los pacientes de riesgo intermedio y alto a bajo SYNTAX score. [41]

En octubre 2020 se publicaron los primeros resultados del estudio FORECAST, el cual buscaba evaluar la seguridad y eficacia de una estrategia guiada por FFRCT comparada con el manejo convencional de pacientes con síndromes coronarios crónicos, para lo cual se aleatorizaron 1:1 a 1400 pacientes a la rama FFRCT o el manejo convencional según criterio del médico tratante (CCG 6.7%, eco-estrés 14,7%, estudios de perfusión nuclear 1.9%, ATCC 61.4%, ergometría 10%, cardioRMN con estrés 0.1%, ningún estudio 5.1%).

En este grupo de pacientes, el punto final primario de utilización de angiografía convencional para el grupo FFRCT versus el grupo de manejo convencional ocurrió en 19.4% contra 25% (p=0.01), sin diferencias significativas en los eventos cardiovasculares mayores, aunque para la evaluación de este punto se debe tener precaución debido a que el estudio no alcanzó el suficiente poder estadístico para detectar diferencias.

De todas maneras, los resultados de este estudio indican que, comparado con el manejo de rutina, el uso de FFRCT disminuyó la necesidad de indicación de angiografía convencional, dato que viene a sumarse a los previamente citados. [42]

Por lo mencionado anteriormente, se puede deducir que el agregado de la medición de reserva de flujo fraccional por ATCC al estudio de pacientes con enfermedad coronaria tiene la capacidad de cambiar la conducta a tomar, principalmente disminuyendo la necesidad de indicar estudios invasivos.

¿Existe recomendación en las guías que avalen su indicación?

Actualmente se cuenta con tres guías que recomiendan la utilización de FFRCT: La previamente mencionada guía NICE, la cual desde 2017 refiere que debería ser considerada como método diagnóstico en pacientes con dolor precordial estable de inicio reciente a quienes se les realiza una ATCC (el cual presenta como estudio de primera línea en estos pacientes). [43]

Por su parte, la Sociedad Europea de Cardiología, en su guía acerca de los Sindromes Coronarios Crónicos de 2019 menciona que el FFRCT complementando una ATCC que resulte con enfermedad difusa y extensa fue no inferior al FFR por angiografía invasiva para la identificación del vaso a tratar. [12]

Por último y haciendose eco de las guías NICE, la Sociedad Argentina de Cardiología en su guía 2020 sobre síndromes coronarios crónicos menciona como indicación IIa que la TC multicorte con FFR (FFRCT) debe ser preferida sobre la evaluación anatómica aislada, siendo la ATCC el método de elección en pacientes que no pueden ser sometidos a estudios evocadores de isquemia o con resultados dudosos. [7]

¿Qué limitaciones presenta?

Sin dudas las principales limitaciones a la hora de realizar un FFRCT dependen de la adquisición de la imagen. En primer lugar, para su realización se necesita un tomógrafo de 64 detectores como mínimo, equipamiento con el que hoy en día muchos centros de Argentina no cuentan.

Una vez resuelta esta cuestión, pasan a jugar un rol fundamental las características del paciente que degradan la calidad de la imagen como por ejemplo frecuencias cardíacas elevadas, arritmias y pacientes obesos (IMC >35).

Acerca de los factores relacionados con la ATCC, diferentes artefactos como los inducidos por movimiento, mala alineación, baja cantidad de contraste o brillo por severas calcificaciones también degradan la calidad de la imagen y pueden impedir la realización del FFRCT.

No se puede dejar de mencionar que la eficacia diagnóstica de este método no ha sido, aún, probada en un amplio grupo de pacientes forman, probablemente, la mayor parte de la consulta cardiológica ambulatoria: Pacientes con infarto previo, angioplastiados o que recibieron cirugía de revascularización miocárdica y pacientes con disfunción microvascular. [44]

Todas estas limitaciones se ven reflejadas en los trabajos de investigación realizados al respecto, donde se reportan entre un 11-13% de pacientes descartados para el método por las razones mencionadas previamente. [35] [36]

Otro factor a tener en cuenta es que, al ser este, un método que solo se realiza en HeartFlow (EE.UU.), es necesario enviar las imágenes para su procesamiento en las instalaciones de dicha empresa, lo cual imprime un retraso de entre 24 y 72 hs para la obtención de los resultados.

Todo lo mencionado debe ser tenido en cuenta a la hora de familiarizarse con el método. Muchas de estas limitaciones, probablemente, se resuelvan en un futuro no muy lejano con la actualización de los equipamientos en salud y la consecuente mejoría en la adquisición de las imágenes, y con estudios clínicos que evalúen la eficacia en los grupos de pacientes excluidos de la evidencia hasta el momento.

¿Resulta económicamente rentable guiar la práctica clínica mediante FFRCT?

En este tópico la evidencia es escasa y contradictoria. La misma se basa en dos estudios que evaluaron el impacto económico de una estrategia guiada por FFRCT en pacientes con angor crónico estable.

El primero fue el ya mencionado PLATFORM, el cual entre sus puntos finales primarios

buscaba evaluar los cambios en calidad de vida y los costos de guiar el manejo y tratamiento de estos pacientes según los resultados del FFRCT. Para esto se aleatorizó a los participantes a una estrategia guiada por dicho método versus una estrategia convencional. Los costos en cada rama fueron calculados estableciendo un precio estándar para cada estudio realizado y luego multiplicándolo por el número de estudios que se le realizó a cada paciente. Este trabajo de investigación a su vez dividió a los pacientes en una rama invasiva y una no invasiva. En la rama invasiva el costo por paciente (en euros) fue de $8.127 para el grupo guiado por FFRCT versus $12.145 para el grupo estrategia convencional (p<0.0001).

De estos datos se valió el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHS por sus siglas en inglés) para publicar en el 2017 un apartado en la guía NICE acerca de los beneficios de esta tecnología, calculando además que para el año 2022 se podría generar un ahorro de 9.1 millones de libras, basado en el precio que se ahorra evitando indicar cateterismos en pacientes con coronarias normales.

Pero la evidencia en este tópico es francamente contradictoria, y esto es porque en el año 2020 fueron publicados los resultados del estudio FORECAST [45], un trabajo multicéntrico, randomizado y controlado cuyo punto final primario fue evaluar la utilización de recursos de una estrategia de diagnóstico y tratamiento habitual versus una estrategia guiada por FFRCT. Para esto se aleatorizaron 1400 pacientes que se presentaban con dolor precordial estable que hiciera sospechar enfermedad coronaria y requirieran más estudios. En la rama convencional la mayor parte de los pacientes fueron estudiados con ATCC (60%), en segundo lugar ecoestress (14.7%) y en tercer lugar ergometría (10%) como primera prueba diagnóstica. En la rama FFRCT, la estrategia de estudio comenzaba con una ATCC y continuaba con FFRCT solo si se encontraban lesiones coronarias de >40% en al menos 1 vaso epicárdico mayor (esta fue realizada solo al 31.5% de los pacientes de este grupo).

En el seguimiento a 9 meses, en la rama estrategia convencional fueron realizados muchos más estudios tanto invasivos como no invasivos, con 175 de los 700 pacientes de este grupo referidos a angiografía invasiva mientras que en la rama FFRCT la misma solo se le indicó a 136 de 699. Lográndose con esta estrategia reducir la indicación de cateterismo cardiaco en un 14% contra el grupo control (p=0.02).

A pesar de lo mencionado previamente, no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en la utilización de recursos entre ambas estrategias (£1.491 en la rama estrategia habitual vs. £1.605 con FFRCT, p=0.962). Sin diferencias en los puntos finales secundarios en términos de eventos adversos cardiovasculares mayores ni en calidad de vida a los 9 meses. [46]

Llama la atención la variabilidad en los resultados entre ambos estudios, la cual se deba probablemente a que en el PLATFORM se preespecificó una rama invasiva y fue justamente en esta donde hubo diferencias en la utilización de recursos. Cabe destacar, además, que el estudio FORECAST hace eco de lo evidenciado previamente en relación a la disminución de indicación de cateterismos con coronarias normales, pero que el precio de la realización de FFRCT equipara lo ahorrado en este sentido.

DISCUSIÓN

Al momento de evaluar un nuevo método diagnóstico surgen naturalmente una serie de interrogantes, que son fundamentales para el cardiólogo a la hora de indicarlo, por ejemplo ¿Tiene este estudio la capacidad de cambiar la conducta a tomar en base a sus resultados? ¿Qué grado de sensibilidad y especificidad presenta? ¿Qué beneficio aporta a mi paciente la realización de esta prueba en comparación con otra? ¿Qué información extra brinda comparado con otros métodos diagnósticos? ¿Existe recomendación en las guías que avale su indicación?

Otras cuestiones surgen a nivel institucional como por ejemplo ¿Es económicamente rentable? ¿Qué requisitos a nivel equipamiento se requieren para llevarlo a cabo?

A su vez, se plantean otros interrogantes a futuro ¿Qué aplicabilidad tiene este estudio en el corto, mediano y largo plazo a gran escala? Teniendo en cuenta que actualmente FFRCT sólo se realiza en un centro en Estados Unidos (HeartFlow) ¿Existe la posibilidad de aplicarlo a gran escala en Argentina? ¿Se puede desarrollar software simplificado, capaz de adaptarse a la mayoría de los centros de nuestro país?

Teniendo en cuenta que se trata de un método diagnóstico no invasivo cuya principal indicación sería en pacientes con síndromes coronarios crónicos de intermedio/bajo riesgo ¿Se podría aplicar en síndrome coronario agudo?

Estos interrogantes fueron el motor para la realización de estudios y registros que intentan aportar claridad y datos objetivos a este tema, y, a su vez, de esta monografía que, como se mencionó previamente, busca resumir la evidencia que da respuesta a estas preguntas.

¿Qué beneficio aporta a mi paciente la realización de esta prueba en comparación con otra?

Este es uno de los planteos se deben considerar a la hora de indicar un estudio u otro. En este sentido el FFRCT debe presentar alguna ventaja para que se justifique su indicación ya que, de otra manera, no habría razón para cambiar lo que en la práctica habitual se maneja y se está familiarizado.

La primera característica y, probablemente la más atractiva por sobre la angiografía convencional es, obviamente, que se puede prescindir completamente de invadir al paciente, evitando así los eventos adversos que vienen asociados a dicha práctica. Ya se mencionó previamente que una estrategia guiada por FFRCT disminuye la indicación de angiografías con ausencia de lesiones coronarias, por lo que, en contexto de pandemia, es un punto a favor el disminuir la exposición tanto del paciente como del personal de salud.

Comparado con el resto de los métodos no invasivos de evaluación de enfermedad coronaria ya se mencionó sus niveles de sensibilidad y especificidad, haciendo que el FFRCT aporte no solo una mayor área bajo la curva ROC sino además la posibilidad de generar con alto grado de certeza un mapa del árbol coronario a revascularizar. [36] [35] [34]

En este sentido, el principal desarrollador de FFRCT (HeartFlow) ha generado una herramienta llamada HeartFlow Planner cuyo fin es generar un modelo del vaso luego de la colocación de diferentes stents. Esta herramienta ha sido aprobada por la FDA para su uso masivo, basado en los resultados del estudio BOWIE, presentado en el EuroPCR 2019. Se trata de un trabajo retrospectivo que incluyó 101 pacientes a los que previamente se les realizó una angiografía y una FFRCT. Tres cardiólogos intervencionistas revisaron de manera independiente las angiografías realizadas y dieron su recomendación terapéutica. Posteriormente los mismos revisaron los resultados del FFRCT y, utilizando HeartFlow Planner exploraron diferentes posibilidades terapéuticas y sus resultados y generaron una nueva recomendación terapéutica. El estudio evaluó las diferencias entre dichas recomendaciones.

Dentro de sus resultados destaca que el uso de esta herramienta llevó a un cambio en la decisión terapéutica en el 45% de los casos: 31% de todos los vasos y 66% de vasos con lesiones en serie. [47]

Si bien este estudio aún no ha sido publicado, la evidencia pone de manifiesto una vez más que esta herramienta es altamente segura y eficaz para la planificación de la angioplastia en diferentes escenarios previo a una angiografía coronaria invasiva. 

Actualmente se encuentra en fase de reclutamiento un estudio prospectivo llamado PRECISE PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION (PCI) PLAN STUDY que busca aportar mayor evidencia sobre la efectividad de esta herramienta. [48]

Otra cuestión importante a tener en cuenta a la hora de elegir es el impacto en la calidad de vida del paciente.

En este sentido el previamente mencionado estudio PLATFORM además de lo ya expuesto, evaluó entre sus puntos finales primarios los cambios en la calidad de vida de los pacientes enrolados medidos de tres formas: la escala europea de 5 items de calidad de vida (EQ-5D), el cuestionario de 7 items de angina de Seattle (SAQ) y la escala visual analógica europea (VAS). Los datos fueron medidos al inicio, a los 3 meses y al año.

Los resultados muestran una mejora estadísticamente significativa a 3 meses.

Cabe destacar que, si bien dicha mejora se perdió en la medición a un año, los síntomas y la calidad de vida en sujetos enrolados en estudios que son seguidos de cerca tienden a equilibrarse ya que los médicos responden a los resultados referidos por los pacientes y buscan exhaustivamente mejorar la sintomatología. En muchos de los estudios de revascularización miocárdica las diferencias en calidad de vida evidenciadas tempranamente luego de la aleatorización tienden a igualarse en el seguimiento a largo plazo. [49] [50] [39]

(Figura 8)

En este sentido, la elección del FFRCT como prueba diagnóstica aporta al paciente no solo mejoría en la calidad de vida si no también la posibilidad al cardiólogo de planear la intervención a llevar a cabo.

¿Qué información extra aporta comparado con otros métodos diagnósticos?

Cuando nos encontramos ante un paciente con dolor precordial, como se mencionó previamente dependiendo de la estratificación de riesgo, una de las opciones para comenzar su estudio es la ATCC. Este estudio, además de brindar la posibilidad de combinar un método de evaluación tanto anatómico como funcional con el agregado del FFRCT, puede aportar otros datos que son de suma utilidad a la hora de definir una estrategia de tratamiento, como lo son la masa ventricular, los diámetros de los anillos valvulares y la raíz aórtica. Por lo cual, si se encuentra una lesión revascularizable, en conjunto con el ecodoppler cardíaco y la evaluación valvular que el mismo aporta, se puede contar con la posibilidad de realizar una reconstrucción tridimensional de la anatomía cardíaca y aórtica, las dimensiones valvulares y sus características, como el score de calcio, facilitando la toma de decisiones para la indicación de, por ejemplo, cirugías combinadas, sin haber invadido al paciente, con la consecuente mejoría de calidad de vida que ello aporta y con un mapa claro que permite en este caso no solo al cardiólogo intervencionista si no también al cirujano cardiovascular planear la intervención a realizar.

Una cuestión importante acerca del FFRCT es el hecho de que, actualmente, solo se encuentra recomendado por las diferentes guías y aprobado para su uso el software desarrollado por HeartFlow, lo cual impone un retraso de entre 24-72 hs para la obtención de los resultados y un costo a nivel económico que, si bien según la evidencia probablemente se vea amortiguado por la disminución en la indicación de cateterismos, sin dudas representa un impedimento para su realización. Por tal motivo, probablemente en Argentina, donde una gran cantidad de centros aún no cuentan con un tomógrafo de 64 detectores necesario para llevar a cabo un FFRCT, aún falten años para que dicho estudio llegue a indicarse con regularidad.

Una alternativa a lo mencionado previamente, son diferentes softwares de orden reducido que pueden ser realizados en computadoras comunes sin la necesidad de contar con un equipamiento como el de HeartFlow. Dichos softwares todavía están siendo estudiados en relación a su sensibilidad y especificidad en comparación con el FFR por angiografía convencional y, si bien los resultados son alentadores, todavía no cuentan con la suficiente evidencia, sensibilidad ni especificidad para basar un diagnóstico y tratamiento en sus resultados [51] [52]

Por último, es evidente y se mencionó previamente que la principal indicación para un estudio no invasivo como lo es el FFRCT son los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y dolor precordial que no presentan características de alto riesgo, pero también se sabe que en la era de las troponinas ultrasensibles, un gran porcentaje de pacientes que se presentan con dolor precordial y con elevación de biomarcadores son estudiados sin evidenciarse lesiones revascularizables, exponiéndolos a terapia antitrombótica y procedimientos invasivos innecesarios. En este sentido cobra relevancia la realización de un estudio que brinda información tanto anatómica como funcional y es por lo cual, actualmente se encuentra en fase de enrolamiento un estudio que busca evaluar la performance diagnóstica de este método en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST realizándose previo a la angiografía convencional una ATCC con FFRCT y posteriormente comparando sus resultados. El mismo comenzó a enrolar en 2019 y tendrá una duración programada de 2.5 años. [53]

Rol del FFRCT en tiempos del estudio ISCHEMIA

En el año 2020 se publicaron los resultados del ISCHEMIA, estudio multicéntrico, aleatorizado, paralelo y experimental cuyo fin fue evaluar el impacto de una estrategia inicialmente conservadora de tratamiento médico contra una estrategia inicialmente invasiva en pacientes con enfermedad coronaria estable con isquemia moderada a severa diagnosticada con pruebas funcionales. Se randomizaron 5179 pacientes con seguimiento a 3.2 años. Fueron excluidos pacientes con tasa de filtrado glomerular menor a 30 ml/min, infarto de miocardio reciente, enfermedad de tronco de coronaria izquierda (>50% en ATCC), fracción de eyección menor a 35%, insuficiencia cardíaca en clase funcional III o IV y angina a pesar de tratamiento médico completo. de El punto final primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca o paro cardíaco reanimado. El punto final secundario se trató de un compuesto de muerte por causa cardiovascular o infarto de miocardio. El estudio concluye que no hay diferencias en los puntos finales entre ambas estrategias, con un leve aumento, como era de esperar, en la incidencia de infarto periprocedimiento en la rama invasiva. Se evidenció mejoría en los cuestionarios de calidad de vida que evaluaron angina en la rama invasiva y menor incidencia de infarto de miocardio.

Estos resultados vienen a reafirmar lo registrado previamente por estudios como el COURAGE, donde la angioplastia no se asoció a disminución en la incidencia de infarto o muerte.

Desde la publicación de este estudio, se ha barajado la idea del abandono de estudios funcionales ya que, sin importar su resultado el tratamiento será el mismo, pero, tomando al ISCHEMIA como modelo y desglosándolo mínimamente, es de notar que se realizaba TAC luego de detectada la isquemia mediante estudios funcionales y los pacientes con isquemia y criterios de alto riesgo fueron excluidos. Además, el estudio originalmente fue programado para incluir un mínimo de 8000 pacientes y luego de un lento enrolamiento este número disminuyó. Por esto, probablemente el ISCHEMIA no haya tenido peso para indicar revascularización sobre tratamiento médico. Sin embargo, los estudios funcionales estratifican riesgo.

De todas maneras, ante los hallazgos de que la revascularización a todos los pacientes con isquemia no sería clave para disminuir su mortalidad, nace la necesidad de tener como herramienta estudios no invasivos que guíen con exactitud, de decidirse tal estrategia, la anatomía a intervenir.

En el previamente mencionado registro ADVANCE, se evidenció una incidencia significativamente menor de muerte por causa cardiovascular e infarto de miocardio en pacientes con FFRCT >0.8.

El estudio PLATFORM mostró una reducción significativa de angiografías sin lesiones coronarias en pacientes con FFRCT negativo, disminuyendo de esta manera la realización de angioplastias innecesarias.

Ya fue mencionado el alto grado de correlación que hay entre FFRCT y FFR. En el estudio FAME 2, entre otros, una estrategia guiada por FFR evidenció disminución de la mortalidad.

Dado el hecho de que para llevar a cabo un FFRCT es necesaria la realización de una ATCC, la cual cuenta con un alto valor predictivo negativo, y en lesiones intermedias agrega la posibilidad de cuantificar un FFR no invasivo, teniendo en cuenta los resultados del FAME 2, probablemente sea ésta, a futuro, la estrategia más adecuada de evaluación de pacientes con síndromes coronarios crónicos para guiar la terapéutica.

CONCLUSIÓN

Durante décadas, la comunidad cardiovascular ha estado buscando diferentes modalidades de diagnóstico que sean sensibles y específicas frente la valoración de la significancia hemodinámica de las lesiones coronarias, que nos orienten hacia una mejor toma de decisiones clínicas y pronostiquen con precisión a los pacientes.

La reserva fraccional de flujo derivada de la tomografía computada presenta una gran oportunidad que puede cumplir con estos criterios y cambiar la práctica clínica. 

El FFRCT mediante el uso de dinámica de fluidos computacional nos permite determinar la importancia de las lesiones coronarias ofreciéndonos una valoración tanto anatómica como funcional con excelente sensibilidad y especificidad.

Como sugieren los resultados de los últimos estudios, el FFRCT abre el camino a pronosticar y estratificar de manera segura a un amplio grupo de pacientes con dolor precordial evitando la realización de estudios innecesarios, como la angiografía coronaria invasiva. 

De cara al futuro, el FFRCT puede utilizarse como hoja de ruta en la planificación previa al procedimiento para garantizar la integridad y precisión de la revascularización. 

La promesa y el potencial de FFRCT se definirán mejor con los próximos ensayos clínicos.

BIBLIOGRAFIA

TABLAS Y FIGURAS

TABLA 1: Comparación de los valores de sensibilidad, especificidad, VPN y VPP de FFRCT y ATCC en diferentes estudios.

Elaboración propia a base de [34], [35], [36].

FIGURA 1

De [54]

FIGURA 2

Método paso a paso para calcular FFRCT. Modificado de [55]

FIGURA 3

Imagen final del análisis. De[56]

FIGURA 4

Comparación de las áreas bajo la curva ROC de diferentes métodos de evaluación de isquemia coronaria. Modificado de [38]

FIGURA 5:

Comparación de la capacidad de detección de isquemia que presentan diferentes técnicas de imagen, como área bajo la curva ROC. Modificado de [37]

FIGURA 6:

Flujograma del diseño del estudio PLATFORM. Modificado de [39]

FIGURA 7

Modoficado de [39]

FIGURA 8

MODIFICADO DE [39]