INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos del embarazo se presentan con una frecuencia de alrededor del 5-12% de todos los embarazos. En la actualidad se estima que estas cifras van en aumento debido a la creciente presencia de los factores de riesgo clásicos modificables y son una causa importante de morbilidad grave, discapacidad crónica y muerte entre las madres, los fetos y los recién nacidos 1. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) son la segunda causa de complicación materna grave luego de las hemorragias post-parto, requieren internación en unidades de cuidados intensivos, ponen en peligro sus vidas y pueden generar secuelas a largo plazo 2.
Aún queda mucho por descubrir sobre la fisiopatología de esta enfermedad multisistémica, dinámica e impredecible. Está claro que la disfunción endotelial que la caracteriza tiene implicancia en el futuro del riesgo cardiovascular de aquellas mujeres que la padecen 3. La evidencia actual nos confirma que la embarazada que ha padecido hipertensión en el embarazo en cualquiera de sus presentaciones tiene un riesgo aumentado de presentar enfermedades cardiovasculares a futuro, así como también se incrementa el riesgo de su descendencia 4. La mayoría de las muertes asociadas con los trastornos hipertensivos del embarazo ocurren en países de ingresos bajos y medios, con escasez de profesionales de la salud adecuadamente capacitados 5. El tema a desarrollar en este resumen bibliográfico fue elegido a partir del creciente interés sobre el riesgo cardiovascular en la mujer y la necesidad de comprender cuál es la mejor estrategia para su prevención.
Existen factores de riesgo exclusivos del sexo femenino, que tienen impacto sobre la salud cardiovascular, como lo son el parto prematuro, los trastornos de la enfermedad hipertensiva durante el embarazo, la diabetes gestacional y la menopausia 6. Siempre se creyó que la mujer fue bendecida por el perfil hormonal que la diferencia del sexo masculino, en cuanto a su protección cardiovascular. Hoy sabemos que algunas están predispuestas a tener un riesgo cardiovascular aumentado y que el embarazo no es más que una prueba de esfuerzo que lo expone.
El complejo estudio de la embarazada que es atendida exclusivamente por un médico obstetra, quien muchas veces no le da relevancia a las complicaciones a mediano y largo plazo; la ausencia de un equipo de trabajo interdisciplinario; el escaso tiempo de la consulta; la dificultad del acceso a la salud, el desconocimiento del profesional y la falta de conciencia social acerca de esta entidad dificultan la atención oportuna, el diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado, lo que aumenta los riesgos de morbimortalidad del binomio materno/fetal a corto y a largo plazo y puede influir en su salud a lo largo de la vida 5.
Todo lo antedicho hace surgir una serie de interrogantes: ¿Es posible evitar la hipertensión grave en la embarazada, y así reducir el riesgo en el postparto y la morbimortalidad materno/fetal? La consulta cardiológica preconcepcional ¿debería ser rutinaria, al igual que los controles trimestrales de laboratorio durante el embarazo? ¿Hay factores bioquímicos, antropométricos o ambos, que nos ayuden a identificar a aquellas mujeres más vulnerables que puedan requerir un seguimiento más exhaustivo? ¿El seguimiento cardiológico podría mejorar el perfil de estas mujeres?
Claramente, a través de los años la evidencia nos demuestra que no es solo una entidad inherente a la especialidad de Obstetricia. Es imprescindible que en la actualidad todo cardiólogo sepa sobre el tema. Por este motivo, intentaré demostrar los fundamentos de la importancia del trabajo interdisciplinario y de la evaluación cardiológica previa, durante y posterior al embarazo (ya que el riesgo cardiovascular va mutando) a fin de evitar la morbimortalidad materna, fetal o neonatal, a corto y a largo plazo.
METODOLOGÍA
Para la búsqueda de bibliografía se utilizaron las páginas web de la Sociedad Argentina de Cardiología, Sociedad Española de Cardiología, Sociedad de Cardiología Colombiana y la American Heart Association. Entre otras páginas web se investigó Canadian Women’s Heart Health Center y Mujeres en Rojo Argentina.
Se empleó la base de datos de PubMed y MEDLINE. Las palabras claves utilizadas fueron: preeclampsia and cardiovascular risk , fueron seleccionados treinta artículos de un total de 127 artículos .
Se consultaron textos clásicos de autores internacionales y nacionales, tales como: CHESLEY’S Hypertensive Disorders in Pregnancy. 4ª ed. London: Elsevier, 2015. The FIGO Textbook of Pregnancy Hypertension (ed. 2016), Libro de Hipertensión de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (ed. 2004), Consensos de la Federación Argentina de las Sociedades de Ginecología y Obstetricia y del American College of Cardiology, Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia (ed. 2014) para definir conceptos claves.
Se realizó una revisión descriptiva y analítica de la literatura seleccionada, lo que llevó a una nueva búsqueda bibliográfica ampliada. Los resultados de dicha revisión fueron plasmados en el presente documento.
Se llevó a cabo también un análisis de la estadística actual del país a través de la información brindada por el Ministerio de Salud y el INDEC, cuya última publicación fue en el año 2018.
TABLA DE ABREVIATURAS Y SIGLAS
(ECV) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
(PE) PREECLAMPSIA
(E) ECLAMPSIA
(HTE) TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
(SAC) SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA
(SCC) SOCIEDAD CARDIOLOGÍA COLOMBIANA
(INDEC) INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA Y CENSOS DE LA REPÚBLICA ARGENTINA
(MSAL) MINISTERIO DE LA SALUD ARGENTINA
(FIGO) FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
(FASGO) FEDERACIÓN ARGENTINA DE SOCIEDADES DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
(ACC) AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY
(PAS) PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
(PAD) PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA
(PAM) PRESIÓN ARTERIAL MEDIA
(FRCV) FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
(AAC) AMERICAN ASSOCIATION OF CARDIOLOGY
(HTA) HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DESARROLLO DE LA REVISIÓN
Epidemiología
Los trastornos hipertensivos del embarazo (HTE) han sido descritos desde el Antiguo Egipto 4. Se sabe que generan gran impacto en la salud materno-fetal a nivel mundial, complican el 5 al 15% de los embarazos lo que puede provocar morbilidad y muerte entre madres, los fetos y los recién nacidos 3. Desde hace bastante tiempo se reconoce esta relación 4. Adams, Chesley y algunos de sus contemporáneos fueron algunos de los que contribuyeron a través de sus observaciones describiendo el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) elevado de estas pacientes en comparación con las que cursan embarazos normales 5.
¿Qué sabemos en la actualidad?
La incidencia de la preeclampsia (PE) ha aumentado en las últimas décadas. La ausencia de estadísticas nacionales actualizadas no permite poner en evidencia el gran impacto que tiene esta entidad sobre la salud de la mujer. Se estima que 1 de cada 3 mujeres muere por año en el mundo por causa cardiovascular. El aumento de la mortalidad se debe a la prevalencia de FRCV, que conducen a un círculo vicioso. Entre los FRCV se deben mencionar el exceso de peso debido al consumo de productos elaborados poco nutritivos, la inactividad física y el aumento del consumo de productos digitales que generan mayor inactividad. Se suma la depresión y estrés generado hoy en día por el aislamiento en época de pandemia. La intrincada relación entre estos factores conductuales y los otros FRCV tradicionales (hipertensión, dislipemia y diabetes) determinan la vía final común del deterioro progresivo que muchas veces favorece el desarrollo de un síndrome metabólico, en pacientes cada vez más jóvenes 5. A este cuadro de densa complejidad, debemos agregar el tabaquismo, que ha ido en aumento en la población femenina en las últimas décadas. Por último, la preeclampsia se adiciona a los FRCV femeninos 6.
La preeclampsia es una enfermedad multisistémica de causa desconocida que afecta únicamente a la gravidez humana. No es novedad que es una complicación grave que puede manifestarse en la segunda mitad de la gestación, en el parto o en el puerperio inmediato, y que hoy en día se estima que se encuentra en aumento 6. Entre los trastornos que complican la gravidez, la preeclampsia y la eclampsia son los cuadros de emergencia, que hacen finalizar el embarazo con mayores costos y riesgos en salud, que a veces requieren de la implementación de cuidados intensivos materno/fetales, prolongan la internación y hasta en algunos casos precisan de rehabilitación cuando sus complicaciones dejan secuelas 7.
Fisiopatología
La preeclampsia/eclampsia se caracteriza por una respuesta materna anormal a la implantación del producto de la concepción de tipo inmunológico vascular, que se manifiesta a través de una función endotelial alterada, representada por la activación de la cascada de la coagulación, y un aumento de la resistencia vascular periférica y de la agregación plaquetaria 8.
Su etiología aún es un misterio, pero se sabe que su origen parte de una placentación defectuosa, con una vasculatura insuficiente que conlleva hipoperfusión placentaria y genera aterosclerosis, necrosis fibrinoide, trombosis, disminución de la luz arteriolar por esclerosis y, finalmente, infartos placentarios 8 (Figura 1). La liberación de factores antiangiogénicos y citoquinas proinflamatorias desencadena la disfunción endotelial, con aumento de la sensibilidad a vasopresores circulantes, activación de la coagulación y alteraciones vasculares, que probablemente por una susceptibilidad del endotelio por la presencia de factores de riesgo antes de la gestación comienzan a repercutir en la salud (entre ellos se menciona a la diabetes, la hipertensión arterial o enfermedades relacionada con el endotelio). Esto modifica el tono y la permeabilidad vascular, lo que genera hipertensión y proteinuria 9.
Adaptación cardiovascular en el embarazo normal
Los cambios en el sistema cardiovascular que ocurren durante el curso de un embarazo normal son el descenso de la presión arterial media (PAM) desde la quinta semana de gestación, que alcanza su punto más bajo entre las semanas 16 y 20. Después de la semana 20, la PAM aumenta progresivamente, volviendo a niveles cercanos a los previos al embarazo, aproximadamente a la semana 40 9. Estos cambios van acompañados de un aumento en el volumen de plasma, así como también del incremento del gasto cardíaco, de la distensibilidad arterial sistémica y del volumen sanguíneo total, mientras que tanto la presión arterial como la resistencia vascular sistémica disminuyen (Figura 2). Todo ocurre junto a una contractilidad miocárdica normal. Por todo esto se describe al embarazo como un estado de “disminución del volumen plasmático efectivo” 10. El aumento de la distensibilidad arterial y del volumen venoso parecen ser la base de este fenómeno fisiológico extraordinario, y su comprensión sigue siendo un enigma. De allí que algunos casos de hipertensión arterial preexistente no se diagnostiquen en las primeras 20 semanas debido a que presentan valores normales de presión arterial secundarios a lo anteriormente mencionado.
Definiciones, Clasificación y Diagnóstico
Tras una revisión tanto de los lineamientos internacionales sobre los trastornos hipertensivos del embarazo como de las guías nacionales (FASGO Y SAC) se define a la hipertensión en el embarazo como la PAS mayor o igual a 140 mmHg, PAD mayor o igual a 90 mmHg o ambas en al menos 2 tomas separadas por un intervalo de 15 minutos 3, 7, 11, 12, 14. Las directrices de la OMS no ofrecen una definición actualizada y la publicación del Ministerio de Salud Argentina sobre el tema ha quedado obsoleta en la actualidad 13.
Los trastornos hipertensivos del embarazo se clasifican como:
1) HTA preexistente (Crónica): es la hipertensión arterial diagnosticada antes de la concepción o durante las primeras 20 semanas de la gestación. Persiste después de las 12 semanas posparto.
2) HTA Gestacional: es la que se diagnostica después de las 20 semanas de gestación en una paciente previamente normotensa que no presenta proteinuria positiva. El diagnóstico inicial debe ser cauteloso ya que aproximadamente un 50% de las mujeres con diagnóstico de HTA gestacional desarrollan preeclampsia. Si la paciente consulta luego de las 20 semanas de gestación el diagnóstico definitivo se realiza cuando la presión arterial retorna a valores normales luego de las 12 semanas posparto, diferenciándose de la HTA crónica.
3) Preeclampsia: HTA diagnosticada después de las 20 semanas de gestación y presencia daño de órgano blanco, puede estar acompañada o no por proteinuria ≥ 300 mg/24 horas, en una paciente previamente normotensa. Hoy en día se sabe que la ausencia de proteinuria en estas pacientes no excluye su diagnóstico, por lo tanto se hace una evaluación exhaustiva en busca de parámetros bioquímicos y clínicos que hagan diagnóstico 3, 11, 14, 22. La lesión que ocasiona es multisistémica comprometiendo, placenta, riñón, hígado, cerebro, y otros órganos. Se considera preeclampsia grave cuando a la HTA se le asocia uno o más de los siguientes parámetros:
● Proteinuria > 5 g/24 horas, falla renal ,
● Síntomas clínicos de daño de órgano blanco (DOB) como cefalea, alteraciones de la visión o epigastralgia.
● Edema pulmonar.
● Retardo del crecimiento intrauterino.
● Oligoamnios.
● Monitoreo fetal con signos de sufrimiento fetal o
● Síndrome HELLP (“hemolysis”, “elevated liver enzymes” y “low platelet count”, segúnsu sigla en inglés) compuesto por síntomas típicos (como cefalea, visión borrosa, náuseas y vómito, dolor epigástrico y parestesias) en presencia de anemia hemolítica, elevación de transaminasas y plaquetopenia 4, 7, 11, 14.
También se la clasifica como precoz, si el tiempo de presentación es antes de las 34 semanas o tardía, si es posterior. La forma de inicio temprano implica mayor riesgo y morbimortalidad.
4) Preeclampsia sobreimpuesta a la HTA crónica: es la que se produce en una paciente que padece HTA crónica pero luego de las 20 semanas de gestación se le diagnostica proteinuria. Si existe proteinuria previa o consulta tardíamente, la presencia de un aumento brusco de los valores de PA o de pródromos de eclampsia pueden ser útiles para su diagnóstico.
5) Eclampsia: se define por la presencia de convulsiones en una embarazada con diagnóstico de preeclampsia.
6) La hipertensión grave se define como una PAS mayor o igual a 160 mmHg o una PAD mayor o igual 110 mmHg en al menos dos mediciones, tomadas con un intervalo mayor o igual a 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo. Su detección requiere de una intervención urgente para controlar la presión arterial.
No debemos olvidarnos de otras entidades como son la HTA de “bata blanca”, e hipertensión “enmascarada” para cuyo diagnóstico necesitaremos el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), el automonitoreo de la presión arterial (AMPA) o ambos 11.
Otra entidad descrita que influye en el futuro cardiovascular de una madre y sus hijos es el haber presentado un Síndrome placentario, que se define como la incapacidad de la placenta para ejercer adecuadamente sus funciones de nutrición y protección del feto, produciéndose, como consecuencia, una alteración en la homeostasis fetal 15. Se asocia a desprendimiento o infarto de la placenta, lo que lleva a un parto prematuro y puede complicarse por la restricción del crecimiento fetal y la muerte fetal intrauterina. Este síndrome comparte algunos mecanismos comunes con la preeclampsia como lo son
arterias espirales enfermas, isquemia placentaria y disfunción endotelial 15.
¿Cómo afecta la salud cardiovascular a futuro?
Los estudios han puesto de manifiesto a través de un cúmulo de pruebas que, tanto las mujeres con otros trastornos asociados con el embarazo (preeclampsia y otros) como sus hijos, tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar un padecimiento cardiovascular en el futuro 15.
Algunos autores propusieron que la naturaleza amplificadora del embarazo con respecto a las fallas cardiometabólicas latentes se puede emplear para identificar subgrupos de mujeres con un perfil consistente con enfermedad vascular subclínica posparto y así considerar este estadío del ciclo femenino como una “prueba de esfuerzo”, que permite desenmascarar anomalías cardiovasculares y metabólicas subyacentes, que aumentan el riesgo de síndromes metabólicos en el embarazo como preeclampsia y diabetes, y de ECV en épocas más avanzadas de la vida de esas mujeres 16.
Factores de riesgo para preeclampsia
Se ha demostrado de forma consistente que existen factores de riesgo asociados con una mayor tasa de preeclampsia y que agrupan a las gestantes en alto y moderado riesgo 17. Entre ellos se incluyen la hipertensión arterial previa a la gravidez o al principio de esta, el índice de masa corporal elevado antes de la gestación, la edad, antecedentes familiares de preeclampsia o de enfermedad cardiovascular, la etnia afroamericana, los antecedentes de condiciones médicas preexistentes como diabetes o enfermedad renal, características obstétricas como gestación múltiple e hidropesía fetal, nuliparidad e historia de un embarazo preeclámptico previo. La mayoría de estos factores tienen relación con la predisposición materna a la enfermedad cardiovascular 16.
Factores de riesgo cardiovasculares ¿Son los mismos?
Muchos de los factores de riesgo cardiovascular clásicos están presentes en las pacientes con embarazos preeclámpticos, aunque en niveles subclínicos. En un análisis simple podemos decir que los factores de riesgo de preeclampsia son los FRCV clásicos modificables sumados a factores genéticos y antecedentes de síndromes placentarios (como los trastornos hipertensivos, parto prematuro y diabetes gestacional) 15.
La presencia de marcadores bioquímicos asociados con el riesgo cardiovascular como niveles elevados de glucosa, lípidos, factores de coagulación, mediadores de inflamación, homocisteína, ácido úrico y marcadores de activación de células angiogénicas y endoteliales, también destacan a las mujeres que desarrollan preeclampsia de las mujeres con embarazos normales 17.
Aunque la mujer no haya presentado previamente factores de riesgo cardiovascular, algunos de ellos pueden desarrollarse durante la gravidez y continuar incluso una vez finalizada la misma, con importantes repercusiones en su salud cardiovascular durante la vida adulta posterior 18. Los mecanismos postulados para este aumento del riesgo incluyen la presencia de factores de riesgo compartidos entre la preeclampsia y la ECV, la posibilidad de procesos fisiológicos comunes o de que la preeclampsia genera disfunción endotelial, remodelación vascular y estrés oxidativo duraderos que causen un mayor riesgo en estas mujeres 19.
Finalmente, al concluir el embarazo, las mujeres continúan presentando factores de riesgo para ECV, incluida la función endotelial dañada y mayor probabilidad de desarrollar intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y un riesgo tres veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2. Existen algunos informes sobre la presencia de concentraciones de colesterol HDL más bajas en mujeres con antecedentes de preeclampsia, pero no todos son estudios 19, 20, 21.
Es importante subrayar que la patología hipertensiva del embarazo no solo distingue a mujeres con mayor RCV en el futuro, sino que también puede ser una herramienta para identificar los FRCV ya presentes en la mujer y a menudo ignorados. Es por ello que debe aconsejarse realizar un tamizado rutinario del perfil de RCV dentro del año siguiente al embarazo con trastorno hipertensivo y un correcto seguimiento empleando cambios en el estilo de vida 22.
¿Que nos ha aportado la evidencia?
En las estadísticas internacionales se refleja un aumento de la enfermedad cardiovascular en mujeres menores de 55 años en comparación con los hombres. Esto permitió que salieran a la luz las diferencias entre sexos y los cambios en las distintas etapas de la salud femenina 23. Se ha demostrado que las mujeres que experimentan complicaciones en el embarazo y problemas relacionados con la fertilidad a menudo tienen manifestaciones tempranas de cambios vasculares 24. La disfunción endotelial es prevalente en mujeres con antecedentes de preeclampsia y podría permanecer más allá de ese período 25.
El riesgo cardiovascular en las mujeres ha sido subestimado durante mucho tiempo debido a interpretaciones erróneas. Se creyó que las mujeres estaban ‘‘protegidas’’ contra la enfermedad cardiovascular, clásicamente percibida como una ‘‘enfermedad del hombre’’ 23. Las últimas publicaciones abren un nuevo paradigma de “salud cardiovascular femenina”.
El metaanálisis que generó más conciencia y abrió este paradigma fue el de Bellamy, que incluyó a 198.252 mujeres preeclámpticas y concluyó que las mujeres con preeclampsia tenían un riesgo relativo 3,7 veces mayor (IC del 95 %: 2,70-5,05) de desarrollar hipertensión crónica en el seguimiento a 14,1 años después del embarazo, y un riesgo relativo de cardiopatía isquémica 2,16 veces mayor (IC del 95 %: 1,86-2,52) después de 11,7 años de seguimiento, en comparación con las mujeres con embarazos normales. Dos estudios sobre preeclampsia antes de las 37 semanas de gestación observaron que la misma se asoció con un riesgo casi ocho veces mayor (7,71 – IC 95 % del: 4,40 a 13,52) (Figura 3). Bellamy también describió un riesgo relativo de accidente cerebrovascular fatal y no fatal de 1,81 (IC del 95 %: 1,45-2,27) después de 10 años en mujeres que presentaron preeclampsia; y asoció el diagnóstico de preeclampsia antes de las 37 semanas de gestación con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en la vida posterior (5,08, IC 95 %: 2,09 a 12,35) 26. Dejó en evidencia que el antecedente de preeclampsia aumenta el riesgo de padecer afecciones cardiovasculares en sus diferentes formas de presentación, y que su recurrencia y precocidad duplica el riesgo 27. Muchos trabajos en la actualidad tienen resultados similares y concuerdan en que deben ocasionar conciencia. Sin embargo, y teniendo en cuenta que el embarazo suele presentarse en mujeres menores de 30 años, no es poco común que estas mujeres, según los scores de riesgo cardiovascular, sean consideradas como de bajo riesgo y no sean detectadas para el inicio de un tratamiento agresivo 28. Tampoco incluyen a la preeclampsia como una variable a considerar en los puntajes, no tienen en cuenta su recurrencia ni precocidad, dos puntos importantes a tener en cuenta a la hora iniciar urgentemente medidas higiénico-dietéticas, medicación (en caso que se necesite) y ayuda psicológica (cuando la depresión y el estrés sean parte del problema 34.
En conclusión, los factores de riesgo cardiovascular están presentes antes, durante y después de los embarazos preeclámpticos, y el riesgo de eventos cardiovasculares tanto a corto como a largo plazo es al menos el doble que el de las mujeres sin antecedentes de preeclampsia 28, 29. Estos datos inducen a considerar al embarazo como una “prueba de esfuerzo” de la enfermedad cardiovascular subclínica subyacente y es una oportunidad para dar un vuelco a la historia natural de la salud femenina.
Al reconocerse a la preeclampsia como predictor de riesgo para enfermedades cardiovasculares en la vejez, se recomienda incluir el historial obstétrico en la evaluación de la salud cardiovascular en las mujeres y que el antecedente de preeclampsia se incluya como un factor de riesgo importante al evaluar si una mujer está “en riesgo” de enfermedad cardiovascular 29. Esto ofrece una oportunidad única para la identificación temprana de un enorme grupo de mujeres cuyo antecedente de trastorno hipertensivo del embarazo implica mayor riesgo.
En el estudio retrospectivo de Cain y cols. realizado en Florida se analizaron 302.686 mujeres entre 15-49 años que llegaron al embarazo sin antecedentes de diabetes, hipertensión ni otras comorbilidades, con una mediana de seguimiento de 4,9 años. Se evaluó en ellas el riesgo cardiovascular a mediano plazo y se observó que las mujeres con más de una condición de síndrome placentario tenían el mayor riesgo de ECV (HR, 1,43; IC del 95%, 1,20 – 1,70), seguidas de aquellas con eclampsia/preeclampsia sola (HR, 1,42; IC del 95%, 1,14 – 1,76). El riesgo, ajustado por otras variables, no fue significativo cuando presentaban hipertensión gestacional sola. Estas mujeres tuvieron en promedio 6 días de internación y fueron el grupo que más costos generó en salud, en comparación con el resto 30.
El estudio PREVEND analizó el seguimiento a largo plazo de eventos cardiovasculares, sometiendo a investigación a mujeres con HTE vs mujeres sin HTE en las cuales se evaluaron el desarrollo de FRCV clásicos y el momento oportuno para su detección. En esta cohorte el 35% de las mujeres informaron antecedentes de HTE. Entre las conclusiones se destaca que la hipertensión y la diabetes mellitus se desarrollaron antes en las mujeres con HTE (Figura 4). Ya a los 35 años, 1 de cada 9 mujeres con antecedentes de HTE estudiadas tenían indicación de tratamiento vs 1 de cada 38 sin HTE. En el seguimiento los valores de PA, glucemia, colesterol fueron mayores en las pacientes con HTE. Como crítica, en la metodología no se diferenciaron los HTE, lo que podría generar hipótesis equivocadas en cuanto a los distintos tipos de Hipertensión Gestacional 31.
En el estudio (Association of Conventional Cardiovascular Risk Factors With Cardiovascular Disease After Hypertensive Disorders of Pregnancy: Analysis of the Nord-Trøndelag Health Study) de Huag y cols., realizado en Noruega, las mujeres con antecedentes de HTE tenían aproximadamente un 60% más de riesgo de ECV hasta los 70 años en comparación con las mujeres con embarazos normales. Las mujeres con antecedentes de hipertensión durante el embarazo presentan un mayor riesgo de cualquier evento cardiovascular (HR, 1,57; IC 95%: 1,32-1,86) entre las edades de 40 y 70 años comparado con las normotensas. Aproximadamente el 79% del exceso de riesgo de ECV se asoció con la presión arterial y el Índice de Masa Corporal (IMC), lo que indica que estos factores de riesgo son objetivos importantes para la prevención de ECV, insuficiencia cardiaca y eventos cerebrovasculares. En el seguimiento a 18 años, 1.688 mujeres experimentaron al menos un evento cardiovascular y 1.565 (92,7%) tuvieron un evento cardiovascular validado. El accidente cerebrovascular fue el más frecuente. Esto no hace más que reforzar la asociación de HTE y ECV a largo plazo 32 .
La asociación entre desarrollo de ECV en mujeres con HTE y los factores de riesgo convencionales, en particular la presión arterial y el IMC, quedó demostrada en las diferentes revisiones y cobra mayor fuerza la asociación con el síndrome metabólico futuro 19, 20, 21, 26, 30, 31, 32 .
En el Análisis de NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey, según sus siglas en inglés), (versión estadounidense de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo en Argentina) que combina entrevistas en el hogar con exámenes móviles y pruebas de laboratorio, se recolectaron los datos de las encuestas desde el año 1999 al 2014 de 1.117 mujeres embarazadas y 8.200 no embarazadas, de 20 a 44 años . Se evaluaron las siete recomendaciones para una vida saludable: dieta, presión arterial, actividad física, tabaquismo, glucemia, colesterol e IMC, (solo estaban disponibles el IMC medido no el IMC previo al embarazo o el aumento de peso gestacional). El análisis arrojó mayor prevalencia de dieta insuficiente, menor actividad física y niveles más elevados de colesterol en las embarazadas sobre todo en el tercer trimestre. Si bien para el colesterol total no existen pautas sobre los umbrales de riesgo durante el embarazo, hay datos limitados de que niveles más altos de colesterol durante el embarazo se asocian con eventos adversos para la madre y la descendencia 33. En cuanto a la presión arterial y el colesterol total, los niveles elevados fueron más frecuentes en mujeres embarazadas de mayor edad y afrodescendientes. Según los datos del Sistema de Monitoreo de Evaluación y Riesgo del Embarazo de 2010 a 2011, solo el 26% de las mujeres informaron haber recibido asesoramiento constante sobre el aumento de peso gestacional por parte de un médico 33.
Intervenciones
Luego del diagnóstico de alguna de las entidades anteriormente mencionadas y tomando como referencia el criterio médico y las guías que considere el profesional tratante (en general no cardiólogo), se procederá al tratamiento con el objetivo de reducir las posibles complicaciones futuras 34.
Cuando se está en presencia de riesgo de vida tanto materno como fetal se procede a la finalización del embarazo como medida terapéutica, además del uso de antihipertensivos. Esto genera mayores riesgos y costos, ya que en su mayoría son fetos prematuros y extraídos por cesárea, con las complicaciones que puede conllevar en el futuro 35.
En los EE.UU las mujeres suelen ser dadas de alta del hospital el segundo día postparto, si no presentan complicaciones. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, por su sigla en inglés) recomienda un único control de presión arterial entre 3 – 10 días después del parto para mujeres con un trastorno hipertensivo del embarazo 22. En el periodo posparto deberían detectarse las mujeres con hipertensión persistente o determinar la necesidad de ajuste de la dosis de los medicamentos antihipertensivos. Sin embargo, no se establece el número ni el periodo de controles, que varían según la institución. Posteriormente las mujeres suelen ser citadas a las 4 – 6 semanas posparto para una visita integral y se las deriva a un médico de atención primaria, si hay necesidad adicional para el manejo de medicamentos antihipertensivos. Pocos son los profesionales que realizan educación de hábitos saludables para reducción de riesgos a futuro 34, 35, 36.
El embarazo ofrece una ventana única para la detección temprana de FRCV, ya que es el momento en el cual la mujer acude a controles periódicos con un profesional de salud y se realiza los respectivos exámenes de salud 37. Debido a la contundente evidencia se requiere trabajo en conjunto entre especialidades como Tocoginecología, Cardiología, Nutrición y Salud Mental, entre otras, para cuidar la salud cardiovascular de la mujer, como ya lo ofrece la Sociedad Canadiense de Cardiología a través de programas de Salud en la mujer, en el post parto y en la menopausia. También se necesita más investigación para dilucidar los efectos de la prevención de la preeclampsia. Es necesario conocer más acerca de los beneficios de la dieta saludable, el ejercicio adaptado a cada etapa del embarazo y otros cambios en el estilo de vida 38.
El ACOG y otros han recomendado la implementación de intervenciones para mejorar la adherencia a la atención en el período posparto inmediato, como el monitoreo remoto 22, 34, 35, 36, 40 . Sin embargo, no se ha estudiado si la implementación amplia de programas de monitoreo remoto mejora la morbilidad y mortalidad materna en este período o mejora los resultados a largo plazo 37 . Un estudio que utilizó la monitorización de la PA ambulatoria y en el consultorio encontró que el 42% de las mujeres con preeclampsia con características graves tenían hipertensión persistente luego de un año de posparto, con un 17,5% de estos casos solo detectados por Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (AMPA), lo que sugiere que la hipertensión enmascarada puede contribuir significativamente a un aumento del riesgo de ECV en esta población 34 .
Creación de conciencia y educación
Un pequeño estudio encontró que las mujeres con preeclampsia previa no tenían conocimiento acerca del vínculo entre la preeclampsia y una futura enfermedad cardiovascular 34. La mayoría de los médicos confían en el recuerdo materno para identificar los antecedentes de complicaciones del embarazo, si es que consultan ese historial. Se ha investigado el recuerdo materno acerca de la preeclampsia y si bien es probable que la comunicación a las madres con preeclampsia haya aumentado en las últimas décadas, los estudios sobre el recuerdo materno sugieren que recuerdan mal los trastornos hipertensivos. Los estudios de validación del recuerdo materno se ven afectados por varios factores, incluidos la probabilidad de que los médicos no informaran claramente, los criterios utilizados y el énfasis en la comunicación brindada.
Aunque algunas pautas, como las del National Institute for Health and Care Excellente (NICE, por sus siglas en inglés), del Reino Unido, recomiendan que el riesgo cardiovascular debe ser comunicado a la mujer antes del alta de los servicios maternos, algunos argumentan que puede ser demasiado temprano para la mayoría de las mujeres 21. Se hace difícil lograr la atención luego del postparto ya que se encuentra concentrada en las necesidades del neonato y quedan relegadas las suyas, aunque se recalca su importancia. Por eso es importante que las mujeres sean seguidas de forma continua y desde el inicio, y recibir información sobre enfermedades cardiovasculares a lo largo del tiempo 39.
Recientemente, varias intervenciones educativas para promover el conocimiento y la conciencia cardiovascular fueron probadas en mujeres con antecedentes de preeclampsia 40, 41. La intervención, entregada por teléfono, tuvo varios componentes: dieta, ejercicio, cumplimiento de la medicación, detección de factores de riesgo y síntomas de infarto de miocardio. Se descubrió que era un método eficaz de contacto posparto con mujeres después de la preeclampsia y que aumentó la percepción de riesgo cardiovascular 34, 39, 40.
Aunque la AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY (ACC, según su sigla en inglés) recomienda que los profesionales de la salud realicen prevención de riesgo futuro de enfermedad cardiovascular para mujeres con antecedentes de preeclampsia; un estudio, sin embargo, reveló que sólo un tercio de los profesionales de la salud proporcionan asesoramiento 40.
Situación en Argentina
En el año 2018, el 12,9% de los nacidos vivos fueron de mujeres adolescentes (menores de 20 años de edad). La mitad de las jurisdicciones presentaron porcentajes más altos que este valor nacional. Las jurisdicciones que mostraron el mayor porcentaje de nacidos vivos de mujeres adolescentes fueron: Formosa, Chaco y Misiones; y las que presentaron los porcentajes más bajos fueron la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Tierra del Fuego y Chubut 42.
Según la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) en su boletín Nº16 en el año 2018 hubo un total 31 muertes maternas del grupo etario de 15 a 19 años en Argentina. Diecisiete de esas defunciones se debieron a trastornos hipertensivos, edema y proteinuria en el embarazo, parto y puerperio, superando a las defunciones por VIH. Del total, 16 defunciones se presentaron en la Provincia de Buenos Aires, uno de los lugares con mayor acceso a la salud materna en comparación al resto del país 43. Esto deja en evidencia la falta de políticas de salud para la detección y el conocimiento del mayor riesgo que corren en esta población vulnerable. Se podría inferir que la población adolescente es el grupo etario que con frecuencia se ve afectada por la nuliparidad y por la falta de la toma de conciencia en cuanto a la gravedad de la patología, debido a que el trastorno se presenta en el embarazo y pasan varios años hasta presentar un evento y a que por su corta edad carecen de los conocimientos y la experiencia que otorga la vida sólo por su transcurso.
En cuanto a nuestra epidemiología, parte de la práctica está reflejada en el estudio de Pizzorno y cols., a través de los primeros resultados del ESTUDIO MULTICÉNTRICO ARGENTINO SOBRE HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO, de tipo prospectivo, observacional, longitudinal y analítico, realizado en nuestro país, y que arroja datos reveladores de la situación actual. Aunque abarca un periodo de 2 meses de reclutamiento, nos da una primera impresión sobre nuestras embarazadas. Se identificaron los distintos tipos de hipertensión asociados al embarazo y se observó la presencia de Hipertensión gestacional y preeclampsia en el 64% de un total de 37 pacientes (Figura 5); describieron por igual caracteres epidemiológicos de este grupo de embarazadas y sus complicaciones durante la internación. Se observó que el 74% requirió finalización del embarazo por cesárea, un 3% cuidados intensivos, además de los hallazgos de laboratorio, uso de fármacos, así como también la evolución neonatal, que puso en evidencia que la mortalidad en los fetos es elevada ante esta patología. No se diferenciaron trastornos en el posparto, ni se realizó seguimiento a las 12 semanas 44. Este estudio deja claro que se requiere con mayor frecuencia la asistencia de médicos cardiólogos para el manejo de estas pacientes en relación con otras especialidades. Queda un arduo trabajo por realizar, pero es el inicio de un trascendente trabajo fruto de colegas argentinos, y que habla de nuestras embarazadas.
DISCUSIÓN
A pesar de tener evidencia suficiente y siglos desde su documentación, la preeclampsia sigue haciendo estragos en la salud cardiovascular femenina a nivel mundial. La OMS como entidad mundial, no ha actualizado ni generado nuevas guías ni definiciones sobre HTE, y la discrepancia entre distintas sociedades genera sesgos y dificultades a la hora de adecuar tratamiento y seguimiento en esta patología multisistémica.
Chesley y sus discípulos han dejado plasmado en su libro a través de la frase” falsos pasos” todas las asociaciones e hipótesis falsas sobre los trastornos hipertensivos que se fueron acuñando durante años, dejando en claro que fueron a través de los distintos sesgos, entre ellos la falta de división de subpoblaciones, diversas clasificaciones de los HTE, diagnósticos erróneos y la documentación en las historias clínicas 4. Hasta la fecha cuesta el análisis de esta población debido a múltiples variables a tener en cuenta.
Los problemas metodológicos que dificultan la interpretación de los resultados epidemiológicos incluyen la clasificación errónea de individuos enfermos y no enfermos, la selección sesgada de pacientes que se pierden durante el seguimiento, la falta de control de posibles factores de confusión y la complejidad para seleccionar los controles. La clasificación de mujeres con preeclampsia, con hipertensión gestacional y controles ha sido inconsistente y difícil. Es necesario contar con definiciones claras y universales, para poder generar nuevo material en cuanto a estudios, recomendaciones consistentes y estratificación de riesgos futuros.
Varios autores se plantean la hipótesis de que es posible construir una métrica multivariable que conste de respuestas cardiometabólicas alteradas durante el embarazo que puedan predecir la ECV en la vida posterior mejor que los algoritmos de predicción actuales como Framingham o puntuaciones de riesgo de Reynolds que se basan en datos recopilados en mujeres no embarazadas 4, 34, 37, 38, 39, 40, 41, 45. Pero aún no se ha desarrollado.
Solo las recomendaciones americanas y europeas publicadas en el 2019 dejan en claro y ponen al descubierto la importancia de establecer el riesgo cardiovascular antes, durante y después del embarazo, la inclusión del antecedente de HTE en la historia clínica y la necesidad de concientización de los profesionales y las pacientes 21, 46.
La Sociedad Española de Cardiología junto a la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, entre otras, generaron un documento actualizado de recomendaciones para asegurar el seguimiento de los factores de riesgo y potenciales complicaciones cardiovasculares que puedan desarrollarse a partir del “cuarto trimestre”, haciendo referencia al resto de la vida de la mujer tras el embarazo y generando políticas y programas actualizados con el fin de asegurar la continuidad asistencial y la prevención de futuros eventos 46.
En este momento no contamos con guías actualizadas. Las guías de la OMS, las recomendaciones del Ministerio de Salud Argentina y la guía de la FASGO ya quedaron obsoletas 2, 4 . Ninguna aporta consejos acerca de cómo actuar en el seguimiento de la embarazada luego de padecer algún trastorno cardiometabólico durante la gestación, así como tampoco clasificaciones actualizadas 47. El International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP, por su sigla en inglés) publicó un documento actualizado donde menciona la falta de consenso en la actualidad y de un lineamiento con el manejo de la embarazada, además de no hacer referencia al riesgo cardiovascular 36 .
La salud de la mujer sufre modificaciones a lo largo de su evolución y es necesario tener en cuenta antecedentes ginecoobstetricos a la hora de evaluar el perfil cardiovascular materno fetal, ya que la descendencia también tiene riesgo de presentarlo en el futuro. Si bien la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial publicó un documento en el 2018 en el cual hace referencia a la hipertensión en la mujer en las diferentes etapas de su desarrollo, en el seguimiento de aquellas que sufrieron alguna alteración cardiometabolica, quedaron afuera el riesgo cardiovascular materno posterior a un HTE y la prevención secundaria y terciaria 48.
Tampoco debemos olvidar la presencia de factores psicosociales en la actualidad tan florecidos por la pandemia Covid-19. Para darle un enfoque adecuado, ya que también constituye un FRCV, se deben conocer las implicaciones de los trastornos hipertensivos del embarazo, tanto como ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático sobre la Salud Mental de estas mujeres 34 .
CONCLUSIÓN
El embarazo y el puerperio inmediato pueden ser una de las pocas ocasiones en la vida de una mujer en que ella accede al sistema de salud con regularidad 34. Por lo tanto, el período posparto proporciona una ventana de oportunidad para la identificación temprana y reducción del riesgo cardiovascular primario. El complejo diagnóstico de cardiopatía isquémica en comparación con el sexo opuesto y el tratamiento agresivo y adecuado, son difíciles de lograr por la falta de comprensión de la salud cardiovascular femenina.
Existe desconocimiento por parte de los profesionales, así como también en la población general, en cuanto al riesgo de enfermedades cardiovasculares luego de haber presentado un HTE, sobre todo en los países menos desarrollados, y es prioridad disminuirlo 34, 39, 49. El conocimiento es poder y queda claro que su ausencia se plasma en la falta de políticas de salud cardiovascular en la mujer a nivel mundial. En una encuesta realizada a profesionales médicos se evaluó el conocimiento, creencia y prácticas en cuanto a la salud cardiovascular femenina. Obstetras y cardiólogos carecían de conciencia en cuanto a la valoración de la salud cardiovascular en la mujer y tienen como preferencia utilizar sus propias guías 49.
El 99,5% (658.448 nacidos vivos) de los partos de la República Argentina fueron atendidos por médico o partera 40. ¿Lograron hacer un diagnóstico certero y oportuno? ¿Hicieron promoción o crearon conciencia en las pacientes que presentaron un HTE acerca del riesgo cardiovascular de esta patología? ¿Fomentaron los cambios en el estilo de vida e incentivaron el control posterior? ¿Demostraron un mayor cumplimiento con el registro de un solo valor de presión arterial en los primeros 10 días posparto en el grupo de mensajes de texto en comparación con el grupo de atención estándar?
Otros factores que impiden que las mujeres reciban o busquen atención durante el embarazo y el postparto son: la pobreza; la distancia; la falta de información; la inexistencia de servicios adecuados y sobre todo, las prácticas culturales 34 . No debemos olvidar que existen, en medio del nacimiento de un recién nacido, muchos cambios físicos, dolor y falta de sueño; no es sorprendente que las mujeres no retengan toda la información que los médicos les transmiten en el momento del parto. Los datos emergentes sugieren una tasa significativamente más alta de estrés postraumático entre las mujeres con un trastorno hipertensivo del embarazo 34 .
Queda demostrado que se deben implementar intervenciones educativas que se dirijan a las mujeres y a los prestadores de salud para mejorar el conocimiento de los signos y síntomas de los trastornos hipertensivos del embarazo y del riesgo cardiovascular que implican, a fin de promover una atención apropiada y oportuna 34 .
Son obligaciones que debemos asumir. En cuanto a los servicios de salud, deben realizar modificaciones para generar programas multidisciplinarios para aquellas mujeres que padecieron algún HTE y presenten un riesgo elevado futuro 39 .
Actualmente, la única estrategia preventiva eficaz es la aspirina en dosis bajas a partir del final del primer trimestre hasta la finalización del embarazo, que se recomienda para mujeres con alto riesgo de preeclampsia, incluidas las mujeres con diabetes pre gestacional, hipertensión crónica, enfermedad renal, antecedentes de preeclampsia u otros factores de riesgo bien establecidos 34 . Debemos considerar su continuidad luego del postparto para reducir el riesgo a corto, mediano y largo plazo. Los modelos de predicción de los factores de riesgo tradicionales para enfermedad cardiovascular son menos óptimos en los adultos jóvenes de sexo femenino 34 .
Los médicos tocoginecólogos deberían adoptar como parte del control ginecoobstétrico la solicitud de la evaluación cardiológica no solo para evaluación del riesgo quirúrgico previa al parto o la cesárea, sino, para concientizar sobre la importancia de la salud cardiometabólica en la mujer.
En la actualidad no hay recomendaciones sobre una dieta saludable para las mujeres embarazadas. Tampoco hay datos claros sobre la actividad física óptima (que debe ser individualizada y adecuada a cada trimestre de embarazo) y hay una falta total de conocimiento sobre cómo prevenir y manejar los trastornos de lípidos (las pautas obstétricas no hacen ninguna recomendación para el control de lípidos), lo que puede ser un factor de riesgo de complicaciones.
Se necesitan encuestas y registros para verificar la práctica diaria del personal de salud que interviene durante la preeclampsia y poder determinar cuánto conocimiento científico poseen los profesionales acerca de su implicancia en relación al riesgo cardiovascular.
Se necesitan desarrollar trabajos de investigación en los cuales se evalúe si la intervención del cardiólogo genera beneficios y reduce riesgos en la salud de la mujer. Además de una calculadora de riesgo que incluyan los HTE y la diabetes gestacional en la puntuación así como también el riesgo en pacientes menores de 40 años. En cuanto a estos aspectos está subestimado el riesgo cardiovascular evaluado por la OMS.
Particularmente, no se cuenta con un protocolo de seguimiento de la mujer tras el parto, incluso aunque haya tenido algún problema durante el embarazo. Se sabe que durante el periodo de gestación la mujer está muy controlada pero, tras el parto, su salud queda en segundo plano. Por tal motivo es necesario fortalecer el conocimiento de la preeclampsia entre las mujeres, entre la sociedad, así como también entre colegas y, sobre todo fomentar el trabajo interdisciplinario, generando programas con grupos de profesionales enfocados en la salud cardiovascular de la mujer de diferentes especialidades como: cardiólogos, ginecólogos, obstetras, nutricionistas, psiquiatras, psicólogos, neurólogos, nefrólogos e internistas y, de ser necesario, las inclusión de asistentes sociales, cómo lo implementa la Sociedad Candiense de Cardiología.
El consenso sobre el riesgo cardiovascular en la mujer debería ser uno de los “pendientes próximos” de nuestra Sociedad Argentina de Cardiología, que en conjunto con distintas Sociedades, dicten pautas claras en cuanto a la evaluación de la salud cardiovascular de toda mujer en etapa fértil, antes del embarazo, durante y posterior al embarazo, para así poder influir tempranamente en los cambios en el estilo de vida, establecer el diagnóstico oportuno de los HTE, implementar el tratamiento correcto y adecuado, y evitar secuelas, con el fin de asegurar una maternidad saludable y así disminuir el riesgo cardiovascular a corto y a largo plazo en la mujer argentina.
Las patologías en las mujeres todavía están poco representadas en la investigación en muchas áreas importantes de la Cardiología. Se necesitará gran compromiso y esfuerzos para entender la fisiopatología, desarrollar estrategias preventivas y nuevas terapéuticas, específicas de sexo y género. Las Mujeres en Rojo en Argentina constituyen uno de los pilares fundamentales para este desafío.
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FIGURAS
A B
Figura 1: Histología del lecho placentario en las primeras semanas de embarazo ( a mayor aumento en paneles superiores). A. Arteria espiral normal; B. Arterial espiral invasiva de citotrofoblasto. Modificado de Michelassi S. Preeclampsia: Parte 1°: clínica, anatomía patológica y fisiología. GCND. 8mag.2019;31(1):4-1.
Figura 2: Cambios cardiovasculares desde la preconcepción hasta el posparto: cambios en la presión arterial media, la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica desde la preconcepción hasta el embarazo hasta el posparto. Modificado de Foo L, Tay J, Lees CC, McEniery CM, Wilkinson IB. Hypertension in pregnancy: natural history and treatment options. Curr Hypertens Rep. 2015 May;17(5):36.
Figura 4: Perfil metabólico estratificado por categoría de edad para antecedentes de trastorno hipertensivo del embarazo (HDP, según sus siglas en inglés) versus antecedentes de embarazo normotensivo (NP, según sus siglas en inglés). A, Presion arterial sistolica y diastolica media (PA; ajustada para el uso de medicamentos antihipertensivos, índice de masa corporal [IMC] y tabaquismo). B, Prevalencia del uso de antihipertensivos (ajustados por el IMC). C, Relación media de colesterol total [CT]/HDL (lipoproteína de alta densidad-colesterol) (ajustada para hipolipemiantes, IMC y tabaquismo). D, Prevalencia del uso de medicamentos hipolipemiantes (ajustados por el IMC). E, Glucosa media en ayunas (ajustada para el uso de antidiabéticos, IMC y tabaquismo). F, Prevalencia de diabetes mellitus(ajustado por IMC). *diferencias significativas (P<0.05) dentro de la categoría de edad. Modificado de Groenhof TKJ, Zoet GA, Franx A, Gansevoort RT, Bots ML, Groen H, et al. PREVEND Group. Trajectory of Cardiovascular Risk Factors After Hypertensive Disorders of Pregnancy. Hypertension. 2019 Jan;73(1):171-178.
Figura 5: Tipo de hta que presenta la paciente en el ingreso o durante la internación. Modificado de Pizzorno JA, Mirofsky M, Leff D, Valdez P, Rivero M, Cario R y col. Estudio Multicéntrico Argentino sobre Hipertensión y Embarazo: primeros resultados. Rev Arg Med 2020;8(1):24-35.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo está dedicado a todos los profesionales de la salud que en época de pandemia demostramos que somos fuertes, humanos, compañeros y sobre todo compasivos. Hemos perdido familia, amigos, colegas y pacientes, pero continuamos batallando a pesar del dolor y el cansancio.
Agradezco a esta carrera que me dio mucho, y más de lo que hubiera imaginado: familia, amigos y mentores. En cuanto a lo profesional, criterio para poder defender mis creencias y posturas frente a lo que surgiera.
A lo largo de la transición por la residencia uno crece como persona, reconoce las capacidades y limitaciones de cada uno, aprende a trabajar en equipo, a generar hipótesis, a refutarlas, a discutir con evidencia, a tener paciencia (a veces), pero sin dudas mantener, a mantener un espíritu inquebrantable para seguir aunque estemos cansados, devastados y saturados; el saber que en algún momento del día el agradecimiento llega a través de una mirada, un gesto o palabras del paciente, de su familia y/o sus seres, es impagable y es lo que nos motiva.
Sin dudas agradezco a mi familia que soporta las largas horas de trabajo, el cansancio, el sacrificio y el mantener el compromiso que hemos pactado al iniciar este proyecto de vida.
