HOT LINE 1 – ESC 2026

Autores: Dra. Melisa Antoniolli – Dr. Mariano Bergier

Durante el Congreso Europeo de Cardiología, que se está llevando a cabo en la ciudad de Múnich, Alemania, se presentó el primer Hot Line, en el que se dieron a conocer los estudios SINGLE-AF, POET-II, ACACIA-HCM, CMR-GUIDE y CARDIO-TTransform. Les dejamos un análisis de estos estudios.

SINGLE-AF

Este estudio evaluó el uso de DOAC frente a no anticoagulación en 1.803 pacientes con FA y riesgo tromboembólico intermedio (CHA₂DS₂-VASc 1 en hombres y 2 en mujeres) durante 2 años. La estrategia con DOAC redujo significativamente el objetivo primario combinado de ACV, embolia sistémica, sangrado mayor o muerte cardiovascular (0,5% vs. 1,5%; HR 0,31; p=0,028).

La cohorte fue exclusivamente surcoreana, lo que limita la extrapolación directa a otras poblaciones. Las diferencias entre poblaciones asiáticas y europeas, por ejemplo, en el riesgo de hemorragia intracraneal y en el perfil tromboembólico podrían modificar el balance entre el riesgo y beneficio. Además, la tasa absoluta de eventos fue muy baja, por lo que el beneficio clínico neto debe interpretarse con cautela antes de generalizar estos resultados.

POET-II

El POET II evaluó si reducir dos semanas el tratamiento antibiótico en pacientes con endocarditis infecciosa mediante una estrategia adaptada a la respuesta inicial del paciente es seguro y eficaz en este grupo de pacientes. Los resultados de este estudio son aplicables únicamente a pacientes que cumplen estrictamente los criterios de estabilización establecidos en el protocolo POET. Se vio una mayor recaída en aquellos pacientes en los que se acortó la duración del tratamiento antibiótico, particularmente en infecciones por Enterococcus faecalis, cuya biología y tendencia a la recurrencia podrían justificar, en determinados escenarios, estrategias más prolongadas que las utilizadas en infecciones por Streptococcus o S. aureus.

ACACIA-HCM

Se trata del primer ensayo en fase 3 en demostrar un beneficio clínico consistente de un inhibidor de la miosina en la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva (MHnO). Se destaca el alto cumplimiento terapéutico (~90%) y la reversibilidad de la reducción de la FEVI, con muy baja incidencia de insuficiencia cardiaca clínica.

A diferencia de ODYSSEY-HCM, en el que mavacamten no demostró beneficio clínico en la MHnO pese a mejorar parámetros fisiopatológicos y biomarcadores, aficamten sí consiguió una mejoría funcional y en calidad de vida. No obstante, la magnitud del beneficio fue moderada, el impacto sobre eventos clínicos duros a largo plazo sigue sin estar establecido y la posibilidad de reducción de la FEVI obliga a mantener una monitorización ecocardiográfica estrecha.

CMR-GUIDE

Evaluó si una estrategia de implante de CDI guiada por la presencia de cicatriz en resonancia magnética en pacientes con FEVI de entre 36-50% reducía muerte súbita o arritmias ventriculares graves frente a una estrategia de monitorización mediante loop recorder implantable. El estudio estuvo limitado por una tasa de eventos inferior a la prevista (30 vs. 51 eventos esperados), lo que redujo su potencia estadística. Además, 21 pacientes asignados a cardiodesfibrilador implantable (CDI) finalmente no recibieron el dispositivo, y las mujeres estuvieron claramente infrarrepresentadas (<20%). Por tanto, aunque el resultado global fue negativo, el estudio genera una hipótesis relevante sobre el posible papel de la cicatriz en resonancia magnética (RM) para seleccionar pacientes con FEVI moderadamente reducida, especialmente en pacientes más jóvenes.

CARDIO-TTransform

Este estudio evaluó EPLONTERSEN frente a placebo en pacientes con amiloidosis cardíaca por transtiretina. El principal interrogante es la ausencia de un beneficio clínico claro, especialmente en pacientes que ya recibían tratamiento estabilizador de transtiretina, como tafamidis. El estudio, sin embargo, es de gran relevancia porque ayuda a definir el posicionamiento de los silenciadores génicos dentro de un escenario terapéutico en el que el tratamiento combinado y la secuencia terapéutica serán cada vez más importantes.

HOT LINE 3 – ESC 2026

Autores: Dr. Tomas Young – Dra. Karen Waisten

LIBREXIA ACS

Este estudio evaluó milvexian, un inhibidor oral del factor XIa, frente a placebo añadido a la antiagregación estándar en 14.194 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) reciente y al menos dos factores de riesgo isquémico añadido, durante una mediana de seguimiento de 10 meses. No hubo diferencias en el objetivo primario combinado de muerte cardiovascular, infarto o ACV isquémico (5,4% vs. 5,1%; HR 1,05; p=0,50), ni tampoco en el sangrado intracraneal o fatal (0,3% vs. 0,3%).

El ensayo ya había sido interrumpido por futilidad en un análisis interino previo, por lo que el resultado negativo era esperable; lo que aporta esta publicación es la confirmación completa de los datos y, sobre todo, la ausencia de exceso de sangrado grave, un dato tranquilizador de cara a los otros dos ensayos en curso con la misma molécula (fibrilación auricular y prevención secundaria de ACV), que evalúan poblaciones y dosis distintas. El fracaso en SCA no permite descartar un beneficio en otros contextos trombóticos, pero tampoco identifica ningún subgrupo dentro de este ensayo que pudiera beneficiarse, dado que la neutralidad fue uniforme en todos los componentes y subgrupos preespecificados.

PREMIUM

El PREMIUM es un ensayo japonés de no inferioridad que comparó prasugrel en monoterapia iniciado antes de la angioplastia primaria (sin aspirina) frente a doble antiagregación estándar durante 12 meses, en 2.280 pacientes con IAM con elevación del ST. No se demostró no inferioridad de la monoterapia para el objetivo primario de muerte, infarto o ACV a 12 meses (11,0% vs. 8,5%; HR 1,34; p=0,40 para no inferioridad), por lo que el análisis de sangrado no pudo interpretarse formalmente.
La evidencia previa de monoterapia con inhibidores P2Y12 proviene mayormente de poblaciones de SCA con predominio de angina inestable e infarto sin elevación del ST, y en esos ensayos la rotación a monoterapia se hacía después de 1 a 3 meses de doble antiagregación, no desde el inicio mismo de la angioplastia. El antecedente más cercano al diseño de PREMIUM, omitir aspirina desde el arranque (STOPDAPT-3) ya había mostrado una señal de alarma en el subgrupo con SCA, que aquí se confirma en una población más homogénea.

SWITCH SWEDEHEART

Este estudio tiene un diseño poco habitual: aleatorización por regiones sanitarias suecas (clusters), incorporadas de forma escalonada a una política de prasugrel en reemplazo de ticagrelor, dentro del registro nacional SWEDEHEART. Incluyó 17.095 pacientes consecutivos con SCA sometidos a angioplastia, sin los criterios de exclusión habituales de los ensayos clásicos. El objetivo primario de muerte, infarto o ACV a 1 año fue similar entre ambas políticas (11,1% vs. 11,8%), con menor sangrado mayor bajo la política de prasugrel (4,2% vs. 4,4%).
Al tratarse de un diseño abierto, pragmático y aleatorizado a nivel de región y no de paciente, existe cierto riesgo de que factores temporales o regionales no controlados influyan en el resultado; de todos modos, es la comparación aleatorizada más grande hasta la fecha entre estos dos fármacos y confirma en población no seleccionada lo que ensayos previos más controlados ya habían sugerido. Su mayor aporte quizás no sea el resultado clínico en sí, sino la demostración de que es posible generar evidencia aleatorizada de bajo costo dentro de un registro nacional para responder preguntas de práctica real luego de la aprobación de un fármaco.

A-CLOSE

Este estudio coreano aleatorizó a 3.203 pacientes de alto riesgo isquémico que habían completado 12 meses de doble antiagregación tras un stent farmacoactivo, a continuar con clopidogrel en monoterapia o a extenderla hasta los 24 meses. El objetivo primario combinado (que incluía tanto eventos isquémicos como sangrado) mostró no inferioridad de la monoterapia (5,0% vs. 5,1%).
Al separar los componentes del objetivo combinado se observaron: más eventos isquémicos con la monoterapia (incluida mortalidad total: 1,3% vs. 0,4%) y menos sangrado mayor (1,8% vs. 4,1%).

EPIDAURUS
Este ensayo alemán/austríaco, en pacientes con fibrilación auricular e infarto reciente, comparó un mes de anticoagulante oral directo más antiagregación potente (prasugrel o ticagrelor) frente a anticoagulante oral directo y clopidogrel. Fue interrumpido de forma prematura, tras enrolar solo 602 de los 1.474 pacientes planeados, por una señal de seguridad detectada por el comité de monitoreo: el sangrado significativo fue más de tres veces más frecuente con la estrategia de segundo antisgregante potente, sin ninguna diferencia en eventos isquémicos.
El cierre anticipado limita la potencia estadística del estudio y no permite descartar por completo un beneficio isquémico modesto de la estrategia potenciada; aun así, la consistencia de la señal de sangrado junto con la ausencia total de contrapartida en eficacia hace que el balance riesgo-beneficio sea claramente desfavorable. Se trata del primer ensayo aleatorizado en esta población específica, por lo que, más allá de sus limitaciones, aporta una respuesta directa a una pregunta de manejo frecuente en la práctica diaria para la que hasta ahora solo existía opinión de expertos.

HOT LINE 4 – ESC 2026

Autores: Dra. Ma. Norali Miranda – Dr. Gonzalo Rodriguez

Síntesis de la sesión. La Hot Line 4 abordó tres escenarios diferentes del síndrome coronario agudo con un eje común: si obtener información diagnóstica o fisiológica más rápidamente, o con mayor precisión, se traduce efectivamente en mejores decisiones y resultados clínicos.

Diagnóstico acelerado del IAM: PRESC1SE-MI e IPD meta-analysis

PRESC1SE-MI evaluó en 67.624 pacientes con sospecha de IAM la implementación del algoritmo ESC 0/1 h con hs-cTn frente al esquema 0/3 h. El algoritmo acelerado resultó no inferior para muerte o nuevo IAM tipo 1 a 30 días (1,1% vs. 1,2%; OR ajustado 0,93; IC95% 0,77–1,13), pero no redujo la permanencia en emergencias: 309 minutos en ambos grupos, pese a disminuir el tiempo hasta la segunda determinación de troponina de 190 a 86 minutos. El metaanálisis de datos individuales de cinco ensayos (110.933 presentaciones) reforzó la seguridad del algoritmo 0/1 h, pero tampoco mostró una reducción consistente de la estadía ni un incremento claro del alta directa. En la discusión, Lori Daniels destacó que los resultados consolidan la seguridad del 0/1 h, pero muestran que acelerar el biomarcador no necesariamente acelera la atención: los principales cuellos de botella parecen encontrarse en los procesos posteriores. También señaló la elevada heterogeneidad entre ensayos para los endpoints de eficiencia y la necesidad de explorar la divergencia observada entre mortalidad y nuevo IAM tipo 1 en PRESC1SE-MI.

Revascularización del STEMI multivaso: AIR-STEMI

AIR-STEMI randomizó 1.823 pacientes con STEMI y enfermedad multivaso, luego de una PCI exitosa de la lesión culpable, a revascularización completa guiada por angiografía funcional (Angio-FFR) o por angiografía convencional. La estrategia fisiológica implicó significativamente menos intervención (–38% de procedimientos staged, –45% de vasos no culpables tratados, –31% de longitud de stent y –19% de contraste) y redujo el endpoint de muerte, IAM, ACV o revascularización por isquemia (8,9% vs. 13,7%; HR 0,62; IC95% 0,47–0,83; p<0,001). El beneficio estuvo especialmente impulsado por una reducción del IAM (3,8% vs. 8,0%; HR 0,47), tanto espontáneo como relacionado con el procedimiento, y se observó además menor injuria renal asociada al contraste. Colin Berry consideró el estudio potencialmente modificador de práctica y relevante para futuras guías: “revascularización completa” no necesariamente implica tratar todas las lesiones angiográficamente significativas. Como cautelas destacó la determinación de Angio-FFR mediante core laboratory remoto, aspectos del grado de revascularización e imagen intravascular y la necesidad de demostrar reproducibilidad con evaluación fisiológica local. COMPLETE-2 aportará evidencia adicional.

Angiotomografia coronaria después de descartar IAM: TARGET-CTCA

TARGET-CTCA fue un esutio propectivo, multicentrico, randomizado sobre 3.170 pacientes con sospecha de SCA, IAM descartado y hs-cTnI ≥5 ng/L pero por debajo del percentilo 99, asignados a angiotomografia coronaria ambulatoria precoz más tratamiento estándar o tratamiento estándar. La angiotomografía coronaria detectó enfermedad coronaria en el 65% (42% no obstructiva y 23% obstructiva) e incrementó el uso de tratamiento preventivo (aproximadamente 67% vs. 52%), pero no redujo IAM o muerte cardíaca (7,0% vs. 7,3%; HR 0,95; IC95% 0,73–1,23; p=0,712). Christoph Gräni enfatizó que se trató de un ensayo de estrategia y no de precisión diagnóstica: el resultado neutral no cuestiona la capacidad de la angiotomografia coronaria para detectar aterosclerosis, sino el beneficio de incorporarla rutinariamente tras descartar IAM. La limitada separación terapéutica entre grupos pudo contribuir al resultado. Una troponina detectable por debajo del percentilo 99 no debería constituir por sí sola indicación sistemática de angiotomografia coronaria. El futuro podría estar en ir más allá de la estenosis —carga y composición de placa, inflamación, IA y photon-counting CT— y demostrar que ese fenotipado conduce a tratamientos que modifiquen el pronóstico de manera costo-efectiva.

Mensaje global

La sesión dejó un mensaje transversal: una estrategia diagnóstica o fisiológica aporta valor cuando la información obtenida modifica efectivamente las decisiones clínicas. El algoritmo 0/1 h permite un rule-out rápido y seguro, pero no resuelve por sí solo los cuellos de botella de emergencias; Angio-FFR permitió evitar intervenciones innecesarias y mejorar resultados en STEMI multivaso; y la angiotomografia coronaria identificó una elevada carga de enfermedad después de excluir IAM, pero sin demostrar beneficio clínico de su utilización rutinaria.

Referencias prácticas para revisión
1. Mueller CE. PRESC1SE-MI: Safety and efficacy of the ESC 0/1-hour algorithm. Hot Line 4, ESC Congress 2026, Munich, 29 Aug 2026. ESC 365 presentation 335365.
2. Boeddinghaus J. Performance of 0/1-hour versus standard care pathways in myocardial infarction: a systematic review and individual participant data meta-analysis. Hot Line 4, ESC Congress 2026, 29 Aug 2026. ESC 365 presentation 335366.
3. Boeddinghaus J, Bima P, Crisanti L, et al. PRESC1SE-MI: rationale and design of a prospective international multicentre stepped-wedge cluster randomised controlled trial. Am Heart J. 2026; design publication. doi:10.1016/j.ahj.2025.107299.
4. Biscaglia S, et al. AIR-STEMI trial: Functional Coronary Angiography in STEMI. Hot Line 4, ESC Congress 2026, 29 Aug 2026. ESC 365 presentation 335367. Simultaneous publication reported at presentation.
5. Biscaglia S, et al. Functional coronary angiography to indicate and guide revascularization in STEMI patients with multivessel disease: rationale and design of the AIR-STEMI trial. Am Heart J. 2025;284:71–80. doi:10.1016/j.ahj.2025.02.012.
6. Mills NL, et al. TARGET-CTCA: Troponin in acute chest pain to guide CTCA. Hot Line 4, ESC Congress 2026, Munich, 29 Aug 2026.
7. Lee KK, Lowe D, O’Brien R, et al. Troponin in acute chest pain to risk stratify and guide effective use of computed tomography coronary angiography (TARGET-CTCA): a randomised controlled trial – study protocol. Trials. 2023. ClinicalTrials.gov NCT03952351.
8. Daniels LB. Discussant review: PRESC1SE-MI and global 0/1-hour IPD meta-analysis. Hot Line 4, ESC Congress 2026, 29 Aug 2026.
9. Berry C. Discussant review: AIR-STEMI. Hot Line 4, ESC Congress 2026, 29 Aug 2026.
10. Gräni C. Discussant review: TARGET-CTCA. Hot Line 4, ESC Congress 2026, 29 Aug 2026. ESC 365 presentation 335210.
Nota para revisión: las cifras de resultados presentadas en ESC 2026 fueron transcritas de las diapositivas de las presentaciones y discusiones de la sesión; las publicaciones de diseño y ESC 365 se incluyen para facilitar la verificación editorial.

HOT LINE 5 – ESC 2026

Autor: Dr. Paul Douglas Gutiérrez Rojas

Síntesis de la sesión
La Hot Line 5 fue la única sesión del congreso dedicada a estrategias digitales y de atención remota. Sus cuatro presentaciones admiten un ordenamiento según el grado en que el resultado dependía de una acción activa del paciente: las intervenciones que reorganizaron el circuito asistencial mostraron resultados más sólidos que aquellas orientadas a activar al paciente mediante mensajes u ofertas alternativas.

EMAIL-HF: Implementación de inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca mediante una estrategia digital
Ensayo aleatorizado basado en registros, identificó a los pacientes con insuficiencia cardíaca de la Región Capital de Dinamarca y de Roskilde que no recibían inhibidores de SGLT2 y aleatorizó a 5.996 (edad media 71 años, 33% mujeres) a una estrategia digital o a cuidado habitual. La intervención consistió en una carta enviada por el sistema gubernamental de correo digital, con información sobre el fármaco y la oferta de una consulta telefónica con un especialista, que definía la indicación según las guías vigentes. Respondió el 60% de los invitados. El objetivo primario, inicio de dapagliflozina o empagliflozina a seis meses, fue de 18,6% frente a 8,2% (p<0,001), con persistencia a 24 meses, sin diferencias en internación por insuficiencia cardíaca o muerte (13,1% frente a 14,1%; p=0,263).

Remote Exercise SWEDEHEART: un ensayo aleatorizado por conglomerados y con diseño cruzado sobre telerrehabilitación cardíaca
Ensayo basado en registros, aleatorizado por conglomerados y con diseño cruzado, evaluó en 3.112 pacientes con infarto tipo 1 la oferta de rehabilitación remota mediante sesiones grupales por videollamada supervisadas por un kinesiólogo, con la misma prescripción que la modalidad presencial. La disponibilidad de la modalidad remota no incrementó el número medio de sesiones completadas y la proporción que completó el programa resultó equivalente (13,8% frente a 13,6%), aun cuando cerca del 38% de las sesiones se realizó a distancia. La capacidad física mejoró de manera similar en ambos períodos y los eventos adversos graves relacionados con el ejercicio fueron infrecuentes.

ADHERE-ASCVD: Contacto digital adaptativo para mejorar la adherencia a las estatinas
Ensayo pragmático con diseño adaptativo en dos etapas inserto en Kaiser Permanente del Norte de California, incluyó 20.604 pacientes que habían abandonado el tratamiento con estatinas (adherencia basal media de 54,8%), en su mayoría diabéticos tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica establecida. El aviso digital aumentó el retiro de la medicación a 14 días (14,4% frente a 12,0%), lo que implica contactar a unos 43 pacientes por cada retiro adicional, sin diferencias relevantes entre portal seguro, SMS y correo electrónico. En los no respondedores, un segundo aviso elevó el retiro de 10,4% a 13,0%, mientras que el cambio de canal no superó a la reiteración del mismo. Aun así, a los 28 días tres de cada cuatro pacientes seguían sin retirar la medicación de su proveedor.

VIRTUES-ICD: Sistema virtual de salud digital para cardiodesfibriladores implantables y VIRTUES-PM: Plataforma de salud digital para marcapasos
Dos ensayos aleatorizados realizados en 13 centros de Canadá, asignaron durante 18 meses a 1.115 portadores de CDI o marcapasos a la plataforma VIRTUES, basada en el análisis médico de las transmisiones del dispositivo y en la comunicación exclusivamente virtual de sus resultados al paciente, o a la atención convencional mediante consultas presenciales, con o sin monitoreo remoto. En el objetivo primario de seguridad, compuesto por mortalidad, ACV y hospitalización de causa cardiovascular o vinculada al dispositivo, se demostró no inferioridad tanto en portadores de CDI (11,0% frente a 11,2%) como de marcapasos (6,1% frente a 7,4%). Respecto de la eficacia, definida como el intervalo entre un evento clínicamente relevante y la decisión clínica correspondiente, la estrategia virtual resultó no inferior en el ensayo de CDI (+1 día) y evidenció superioridad en el de marcapasos (−3,25 días), con una reducción de costos de 77 dólares canadienses por paciente.

Discusión/b>
En EMAIL-HF, la falta de respuesta hacía previsible la ausencia de efecto clínico; su aporte central es demostrar que resulta posible identificar a nivel poblacional a los pacientes que no reciben un tratamiento probado y ofrecérselo sin esperar a la próxima consulta. En Remote Exercise SWEDEHEART, el dato de mayor relevancia fue la baja proporción de pacientes que completó la rehabilitación en ambos períodos, atribuida a barreras ajenas al traslado, como las comorbilidades, el idioma, los factores socioeconómicos y la alfabetización digital. En ADHERE-ASCVD, el hallazgo de mayor aplicabilidad deriva del diseño adaptativo: la reiteración del contacto resultó más útil que la diversificación de canales. VIRTUESdemuestra que el seguimiento digital de dispositivos implantables es seguro y eficaz, y que su verdadero valor no reside en reemplazar la consulta presencial, sino en convertir la información del dispositivo en decisiones oportunas; su beneficio será mayor cuanto mayor sea la proporción de transmisiones que reporten eventos que exigen una conducta clínica, lo que requiere circuitos de respuesta definidos antes que tecnología adicional.

Mensaje global/b>
Las herramientas digitales mejoran el acceso y la eficiencia de los procesos asistenciales, pero su impacto encuentra un límite cuando el resultado depende de la respuesta activa del paciente.

HOT LINE 7 – ESC 2026

Autora: Dra. Victoria Gallego y Dra. Eugenia Pomeraantz

Síntesis de la sesión.
Reunió cinco estudios centrados en la optimización de las terapias estructurales, con especial foco en el manejo perioperatorio y posterior al TAVI, y en nuevas estrategias intervencionistas para la insuficiencia tricuspídea asociada a insuficiencia cardíaca. Los trabajos exploraron cómo simplificar los procedimientos, individualizar la indicación de intervenciones complementarias y reducir complicaciones sin comprometer la seguridad. En conjunto, la sesión reflejó una transición hacia estrategias más selectivas y guiadas por riesgo, donde la evidencia busca definir no solo qué tratamientos funcionan, sino en qué pacientes aportan un beneficio clínico real.

Estudio POPular ACE TAVI
El ensayo multicéntrico, prospectivo y aleatorizado, presentado por el Dr. Christiaan Overduin, evaluó si la administración sistemática de protamina para revertir la heparina no fraccionada (HNF) al finalizar el TAVI transfemoral reduce las complicaciones hemorrágicas frente a una estrategia selectiva (solo ante sangrado activo o complicación vascular). El estudio demostró una reducción estadísticamente significativa en las complicaciones hemorrágicas globales y vasculares en la rama de protamina de rutina, explicada fundamentalmente por una menor incidencia de sangrado menor (criterios VARC-3) y un menor tiempo hasta la hemostasia efectiva, reduciendo la necesidad de compresión prolongada. En cuanto a la seguridad, la reversión sistemática no incrementó el riesgo de eventos tromboembólicos o de oclusión vascular aguda en el seguimiento a 30 días. No obstante, el estudio presenta limitaciones clave para la práctica asistencial: su diseño abierto, la falta de potencia para detectar eventos trombóticos infrecuentes y la exclusión de pacientes con angioplastia/stent coronario reciente (<3 meses) o antecedentes de hipersensibilidad a la protamina. Asimismo, cabe enfatizar que la reversión farmacológica optimiza la hemostasia pero no corrige fallas mecánicas de los dispositivos de cierre (ProGlide, MANTA). En conclusión, la protamina rutinaria demostró reducir complicaciones hemorrágicas, principalmente sangrado menor y tiempo hasta la hemostasia, en pacientes seleccionados de bajo riesgo trombótico, aunque se requieren más datos para definir su incorporación sistemática a la práctica clínica.

TAVI PCI
El ensayo multicéntrico y aleatorizado TAVI PCI, presentado por la Dra. Barbara Stähli, (n = 986, edad media: 82 años), evaluó la secuencia de intervención en pacientes con estenosis aórtica severa y enfermedad coronaria concomitante elegibles para TAVI y PCI tras la evaluación por el Heart Team. El estudio comparó una estrategia TAVI-first (TAVI inicial y angioplastia diferida) versus la conducta clásica PCI-first (angioplastia previa). Se excluyeron explícitamente pacientes con infarto agudo de miocardio reciente, inestabilidad hemodinámica, lesiones coronarias de muy alto riesgo no protegidas (como enfermedad grave del Tronco de Coronaria Izquierda) o anatomías no aptas para TAVI transfemoral. A un año, la estrategia TAVI-first demostró no inferioridad en el endpoint primario combinado de mortalidad, infarto, ACV, revascularización no planificada o rehospitalización cardiovascular (22.2% vs. 24.2%; p < 0.001 para no inferioridad). Además, la rama TAVI-first mostró una menor tasa de PCI y una tendencia a menor sangrado mayor (6.6% vs. 9.7%) al diferir la doble antiagregación. En conclusión, el estudio sugiere que, en pacientes seleccionados con anatomías coronarias no complejas evaluadas por el Heart Team, una estrategia TAVI-first es una alternativa segura frente a la angioplastia previa.
La principal limitación del estudio es la exclusión de tronco/enfermedad compleja ya que limita la generalización.

TRIC-I-HF
El ensayo clínico prospectivo, multicéntrico y aleatorizado, presentado por Joerg Hausleiter (n = 360, aleatorización 2:1 en 29 centros experimentados de Alemania), evaluó la eficacia de la reparación tricuspídea percutánea transcatéter borde a borde (TEER con TriClip o Pascal) agregada al tratamiento médico optimizado (TMO) frente al TMO aislado en pacientes sintomáticos (IC NYHA II-IV) e insuficiencia tricuspídea (IT) funcional severa, masiva o torrential persistente tras al menos 30 días de tratamiento farmacológico. Se incluyeron pacientes de alto riesgo con enfermedad avanzada, definidos por al menos una hospitalización por IC en los 12 meses previos o evidencia de compromiso somático secundario (síndrome cardiorrenal o cardiohepático), excluyéndose aquellos con disfunción sistólica severa e irreversible del ventrículo derecho (VD) o hipertensión pulmonar precapilar severa confirmada por cateterismo cardíaco derecho. En el primer endpoint primario jerárquico (Win Ratio a 12 meses para el combinado de mortalidad global, rehospitalizaciones por IC y calidad de vida por KCCQ), la estrategia TEER + TMO demostró una superioridad con un Win Ratio de 2.42 (IC 95%: 1.76–3.33; p < 0.0001), impulsada predominantemente por la drástica reducción de hospitalizaciones por IC y la mejoría sintomática (en (+22.0% y +8.0% respectivamente a favor de TEER + TMO). En el segundo endpoint primario (Kaplan-Meier a 3 años), la supervivencia libre de muerte o rehospitalización por IC mostró una separación precoz y sostenida de las curvas, siendo del 73.9% vs. 48.4% a 1 año y del 52.4% vs. 21.0% a 3 años a favor de la intervención (HR: 0.40; IC 95%: 0.29–0.55; p < 0.0001), lo que representa una reducción relativa del 60% en eventos duros con un NNT de solo 4 pacientes a 1 año. Cabe destacar que el 34.6% de la rama control logró una regresión de la IT a grados no severos al año, reforzando la necesidad de una fase previa obligatoria de descongestión farmacológica intensiva. En conclusión, el TRIC-I-HF válida la reparación tricuspídea percutánea en el Heart Team como una estrategia eficaz no sólo sintomática, sino modificadora del curso clínico que frena las rehospitalizaciones y el deterioro del ventrículo derecho en la insuficiencia cardíaca avanzada.

ACASA-TAVI
Fue un ensayo multicéntrico, abierto y aleatorizado, presentado por el Dr. Øyvind H. Lie, que evaluó si la anticoagulación oral con un DOAC era superior a la aspirina para prevenir la trombosis subclínica de las valvas protésicas (HALT) tras un TAVI en pacientes sin indicación establecida de anticoagulación. Se incluyeron 360 pacientes de 65 a 80 años sometidos a un TAVI exitoso, asignados a monoterapia con DOAC (apixabán, rivaroxabán o edoxabán) o aspirina durante 12 meses. El estudio tuvo dos objetivos primarios co-principales: eficacia (HALT evaluado mediante angio-TC a los 12 meses) y seguridad clínica (muerte, ACV, infarto de miocardio y sangrado mayor).
La estrategia con DOAC se asoció con una menor incidencia de HALT (18% vs. 32% con aspirina). Sin embargo, este beneficio imagenológico no se tradujo en una mejoría clínica: el compuesto de muerte, ACV, infarto de miocardio y sangrado ocurrió en 7,5% vs. 10,6%, sin diferencias significativas entre grupos. Tampoco se observó reducción de eventos tromboembólicos que justificara el uso rutinario de anticoagulación.
Entre las principales limitaciones se destacaron el uso de HALT como endpoint sustituto, cuya relevancia pronóstica aún no está establecida; el bajo número de eventos clínicos, que limita la evaluación de seguridad; y el seguimiento de 12 meses, insuficiente para determinar un impacto sobre la durabilidad valvular.
El mensaje principal del estudio es que, aunque los DOAC reducen la trombosis subclínica de las valvas tras TAVI, este efecto no se asoció a un beneficio clínico demostrado. Por lo tanto, en pacientes sin otra indicación de anticoagulación, la antiagregación simple continúa siendo la estrategia de referencia y los resultados no justifican modificar la práctica actual.

NOTION-4
Fue presentado por el Dr. Troels Hojsgaard Jorgensen. El estudio evaluó si un esquema de anticoagulación oral transitoria durante los primeros tres meses posteriores al TAVI, seguido de antiagregación simple, reducía la trombosis subclínica de las valvas protésicas (HALT) en comparación con antiagregación simple desde el inicio, en pacientes sin indicación de ACO. Se aleatorizaron 352 pacientes, y el endpoint primario fue la presencia de HALT a los 12 meses evaluada mediante
angio-TC cardíaca.
La anticoagulación produjo una marcada reducción de HALT a los 3 meses (12,1% vs. 31,8%), confirmando que los DOAC son eficaces para prevenir la trombosis subclínica mientras se administran. Sin embargo, este beneficio desapareció tras suspender la anticoagulación: a los 12 meses la prevalencia de HALT fue similar entre ambos grupos (28,3% vs. 32,2%; p=0,54), lo que sugiere que el efecto protector no es permanente.
Más importante aún, esta reducción de HALT no se tradujo en beneficio clínico; de hecho, el compuesto de muerte, ACV o sangrado mayor/amenazante para la vida ocurrió con mayor frecuencia en el grupo tratado inicialmente con anticoagulación (8,2% vs. 2,3%; p=0,008), aunque el estudio no fue diseñado para comparar estos eventos clínicos como objetivo principal. Tampoco se observaron diferencias en la función protésica ni evidencia de deterioro estructural valvular al año de seguimiento.

Discusión final del ACASA-TAVI y NOTION-4
La discusión de ambos trabajos fue liderada por Stephan Windecker, quien contextualizó los resultados dentro de la evidencia previa de GALILEO y ATLANTIS. Señaló que los DOAC reducen consistentemente la trombosis subclínica de las valvas, pero que este beneficio imagenológico no se ha traducido hasta el momento en una mejoría de los desenlaces clínicos y, en algunos estudios, se asoció a señales de daño.
En este contexto, destacó que ACASA-TAVI y NOTION-4 deben interpretarse como estudios complementarios: ambos confirman la eficacia de la anticoagulación para reducir HALT, pero muestran que este fenómeno es dinámico y probablemente influenciado por factores propios de la prótesis y del flujo valvular. Mientras ACASA-TAVI demostró menor HALT con anticoagulación prolongada, NOTION-4 mostró que el beneficio desaparece tras suspender el tratamiento.
El interrogante central continúa siendo si la reducción de HALT tiene relevancia clínica. Al tratarse de un endpoint sustituto, aún no existe evidencia de que modificar este hallazgo reduzca ACV, deterioro estructural valvular o mejore la supervivencia. Por lo tanto, la evidencia actual no justifica la anticoagulación rutinaria después del TAVI en pacientes sin otra indicación.

HOT LINE 8 – ESC 2026

Autora: Dra. Agustina Monteros y Dra. Carolina Galarza

El Hot Line 8 del Congreso Europeo de Cardiología 2026 estuvo dedicada a responder preguntas relevantes del manejo habitual de la fibrilación auricular (FA). La sesión reunió cuatro ensayos clínicos – AFFIRMO, PVI-SHAM-AF, NEXAF e IDEAL-AF – que abordaron aspectos complementarios: atención integral del paciente, efecto de la ablación sobre síntomas y calidad de vida, ejercicio físico y estrategias de ablación individualizadas.

AFFIRMO
Atrial Fibrillation integrated approach in FraIl, multimoRbid and polyMedicated Older people

Pregunta clínica: ¿una estrategia de atención integral apoyada en herramientas de salud móvil multimorbilidad?
AFFIRMO evaluó un modelo estructurado de atención basado en la vía ABC (Atrial Fibrillation Better Care),complementado con evaluación geriátrica integral, frente al manejo habitual.

Metodología:

Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, en 6 países europeos (Bulgaria, Dinamarca, Italia, Rumanía, Serbia y España).
Comparó la intervención iABC (vía ABC + valoración geriátrica integral, con apoyo digital) frente a la atención habitual.
Se enrolaron 1260 pacientes con FA (edad media 74 años, DE 6; 44,4% mujeres), con mediana de CHA2DS2-VASc de 4 y HAS-BLED de 1; 78,7% con hipertensión y 29,3% con diabetes; 40,5% prefrágiles y 13,7% frágiles. El 97,2% recibía anticoagulantes orales (91,2% con anticoagulantes de acción directa).
Endpoint primario: hospitalizaciones no planificadas por todas las causas durante el seguimiento.

Resultados:

• La intervención iABC no redujo las hospitalizaciones no planificadas frente a la atención habitual (resultado neutro en el endpoint primario).
Entre las explicaciones discutidas: alta adherencia basal a la atención estándar, baja tasa de eventos, uso limitado de la app por parte de los pacientes, y una población relativamente bien controlada al ingreso al estudio.

Conclusiones:

Integrar el manejo de la FA con una valoración geriátrica y apoyo digital sigue siendo un modelo atractivo conceptualmente para pacientes mayores con multimorbilidad y polifarmacia, pero en este ensayo no se tradujo en una reducción de hospitalizaciones no planificadas, lo que limita su impacto clínico inmediato. Los hallazgos sugieren que la implementación, la selección de pacientes y la calidad basal de la atención pueden ser tan determinantes como el propio modelo de cuidado.

Mensaje:

la atención integrada sigue siendo relevante, pero la intervención estudiada no redujo el endpoint principal.

NEXAF – Long-term exercise in patients with non-permanent atrial fibrillation
Pregunta clínica: ¿un programa estructurado de ejercicio puede disminuir la carga de FA y mejorar la evolución clínica?

Metodología:

Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico (tres centros en Noruega), con diseño de dos brazos 1:1.
Incluyó 295 pacientes con FA paroxística o persistente sintomática, no permanente (edad media 64 años; 30% mujeres), con niveles de actividad física por debajo de las recomendaciones generales; se excluyeron pacientes con FA permanente o con ablación reciente/programada.
A todos los participantes se les implantó un monitor cardíaco insertable (loop recorder) para el seguimiento continuo del ritmo.
Intervención: programa de un año dividido en una fase intensiva de introducción (semanas 1-4: 8 sesiones supervisadas de entrenamiento interválico de alta intensidad) seguida de una fase domiciliaria/e-health (semanas 5-52) con entrenamiento en casa y seguimiento remoto mediante smartwatch, app y plataforma web.
Grupo control: atención habitual, sin programa de ejercicio estructurado o supervisado.
Endpoints coprimarios: (1) carga de FA (tiempo en FA como % del tiempo total monitorizado) al año, y (2) cambio en el puntaje global del cuestionario AFEQT al año

Resultados:

Reducción relativa del 45% en la carga de FA con la intervención de ejercicio frente a atención habitual (3,9% vs. 7,1%; p=0,016).
No hubo diferencia significativa en calidad de vida específica de FA (AFEQT: +5,6 vs. +4,4; p=0,43).
Mejoras significativas en capacidad cardiorrespiratoria y frecuencia cardíaca en reposo con la intervención.
Reducción del 37% en hospitalizaciones totales y del 46% en hospitalizaciones relacionadas con FA en el grupo de ejercicio.

Mensaje:
el ejercicio estructurado y sostenido puede formar parte del abordaje integral de la fibrilación auricular.

IDEAL-AF: Individualised Low Voltage Ablation in Persistent AF
El estudio IDEAL-AF evaluó una estrategia individualizada de ablación en pacientes con fibrilación auricular persistente, en quienes los resultados del aislamiento de venas pulmonares (PVI) aislado continúan siendo subóptimos. De 936 pacientes sometidos a una primera ablación y mapeo electroanatómico, 209 (22,3%) presentaron zonas de bajo voltaje (LVZ) significativas, definidas por una superficie total de ≥3 cm2 y voltaje bipolar <0,5 mV. Estos pacientes fueron aleatorizados a PVI sola (n=107) o PVI más ablación individualizada de las LVZ (n=102).
El endpoint primario fue la libertad de arritmia auricular documentada a 12 meses, sin tratamiento antiarrítmico, después de uno o dos procedimientos de ablación realizados durante los primeros 6 meses. Este objetivo se alcanzó en 67,6% con PVI + LVZ frente a 37,4% con PVI sola (p<0,001). La estrategia individualizada también mostró resultados favorables en carga arrítmica y calidad de vida, sin un aumento estadísticamente significativo de eventos adversos graves.
El principal aporte del estudio es el concepto de personalizar la ablación según el sustrato electroanatómico. IDEAL-AF no propone realizar una ablación más extensa de forma sistemática en todos los pacientes con FA persistente, sino identificar a quienes presentan un sustrato de bajo voltaje significativo y dirigir el tratamiento específicamente hacia esas áreas.
Mensaje final: “No se trata simplemente de ablacionar más, sino de identificar mejor a quién y qué sustrato tratar.”

PVI-SHAM-AF: Pulmonary Vein Isolation versus SHAM in AF
CONTEXTO
La ablación por catéter (aislamiento de venas pulmonares, PVI) tiene indicación clase I para FA sintomática, pero nunca se había demostrado con un ensayo doble ciego controlado con sham que la mejoría en calidad de vida (CdV) referida por los pacientes se debiera al procedimiento y no a un efecto placebo.

METODOLOGÍA
Ensayo investigador-iniciado, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con sham, realizado en nueve centros de Alemania y Polonia.
Pacientes ≥18 años con FA paroxística o persistente sintomática, aleatorizados 2:1 a ablación por catéter o procedimiento sham mediante sistema de aleatorización online estratificado por centro.
Se incluyeron 260 pacientes, se aleatorizaron 2:1, con 173 a ablación y 89 a procedimiento simulado (sham). La mediana de edad fue de 67 años, el 51% eran mujeres y la mitad tenía fibrilación auricular persistente.
Procedimiento sham: se hizo sedación profunda mantenida al menos 60 minutos, se colocaron introductores venosos bajo control ecográfico, no se pasó ningún catéter ni se hizo punción transeptal, y se cardiovirtió eléctricamente al paciente si estaba en fibrilación auricular.
Endpoint primario: diferencia entre grupos en el cambio del puntaje resumen del cuestionario AFEQT desde basal hasta los 6 meses.

RESULTADOS
El puntaje AFEQT mejoró en ambos grupos, sin diferencia significativa: de 61,3 a 81,1 en el grupo ablación vs. de 59,2 a 74,9 en el grupo sham (p=0,36).
La libertad de FA a 6 meses fue notablemente mayor con ablación (73% vs. 52% en sham).
Seguridad: 5 complicaciones de acceso vascular (3 ablación, 2 sham); eventos adversos graves relacionados o posiblemente relacionados con el procedimiento en 6 pacientes de ablación y 4 del sham.

CONCLUSIONES
La ablación por catéter no mejoró de forma significativa el endpoint primario de AFEQT a los 6 meses comparado con el sham, a pesar de reducir la recurrencia y la carga de FA. Esto sugiere que buena parte de la mejoría de CdV que refieren los pacientes tras la ablación podría deberse a otros factores (efecto placebo, optimización del tratamiento) y no exclusivamente al procedimiento en sí, aunque la ablación sigue mostrando beneficio objetivo en el control del ritmo.

LIMITACIONES
Alta tasa de rechazo a participar (937 de 1199 invitados), con riesgo de sesgo de selección: quienes aceptaron ser aleatorizados al sham podrían diferir en carga sintomática o expectativas de tratamiento de quienes prefirieron la ablación directamente.
El diseño 2:1 y el tamaño muestral, aunque mayor que estudios previos, limita la potencia para detectar diferencias pequeñas.
Los resultados contrastan con SHAM-PVI y PFA-SHAM, que sí habían mostrado superioridad de la ablación sobre el sham, lo que genera controversia sobre heterogeneidad entre poblaciones, técnicas de ablación y diseño del sham.

HOT LINE 9 – ESC 2026

Autora: Dra. Irina Hiskin

La mesa reunió cuatro intervenciones que pueden ordenarse de la más cara a la más barata: una terapia de ARN de interferencia, un modelo comunitario de control de presión arterial, un metaanálisis de datos individuales sin financiamiento comercial y una sustitución dietética de sal. Es un ordenamiento útil, porque la evidencia más sólida de la sesión provino del extremo económico opuesto al que concentró la atención mediática.

Los trabajos

SHASTA-3 y SHASTA-4 (Gerald Watts, Universidad de Australia Occidental) evaluaron plozasirán, un ARN pequeño de interferencia dirigido al hígado que inhibe la síntesis de APOC3, en 757 adultos con triglicéridos en ayunas ≥500 mg/dL de 24 países. Fase 3, doble ciego, controlados con placebo. La mediana de triglicéridos descendió 79% y 81% al mes 12, frente a aproximadamente 27% en las ramas placebo. Los eventos acumulados de pancreatitis aguda se redujeron 78%. Los eventos adversos emergentes fueron similares entre ramas; se registraron tres muertes en el grupo activo, atribuidas a enfermedad cardiovascular o hematológica preexistente. El estudio traslada el tratamiento de la hipertrigliceridemia severa desde el control bioquímico hacia el desenlace que importa. La magnitud de la caída placebo, cercana al 27%, recuerda por qué en este terreno los estudios no controlados carecen de valor.
CRHCP (Shanshan Zhong, Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de China) presentó los desenlaces cognitivos a siete años de un estudio aleatorizado por conglomerados en 326 aldeas rurales chinas con casi 34.000 adultos hipertensos, en el que agentes sanitarios no médicos aplicaron un protocolo con objetivo menor a 130/80 mmHg. A siete años la presión sistólica había descendido 17,6 mmHg respecto del basal en la rama de intervención y 2,4 mmHg con cuidado habitual. La demencia ocurrió en 8,85% frente a 10,55% (RR ajustado 0,85; IC 95% 0,78–0,91; p<0,001), con una reducción del 13% en deterioro cognitivo sin demencia. La reducción absoluta es de 1,7 puntos porcentuales a siete años, equivalente a un número necesario a tratar cercano a 59.
El metaanálisis de datos individuales presentado por Kazem Rahimi (Universidad de Oxford) examinó el tratamiento hipotensor a lo largo del riesgo cardiovascular basal y mostró un beneficio relativo consistente en todos los estratos de riesgo.
ECLIPSE-CKD (Dong Shui, Harbin) evaluó la sustitución de sal enriquecida en potasio en enfermedad renal crónica temprana, restringida a los estadios G2–G3a.

Discusión
La sesión dejó una tensión clara entre novedad terapéutica e impacto asistencial. Los estudios de prevención concentraron la valoración más alta: en la encuesta de impacto realizada entre los consejos editoriales de Radcliffe, el metaanálisis de presión arterial fue el trabajo mejor puntuado de la jornada, con 42,9% de calificaciones de alto impacto y 28,6% de “cambia la práctica”, el porcentaje más alto del día. CRHCP obtuvo 57,1% de alto impacto. SHASTA-3/4, en cambio, quedó entre los peor valorados, con 28,6% en las categorías de datos tempranos e innovación emergente. Un evaluador señaló que estas terapias validan vías farmacológicas de interés pero están lejos del uso cotidiano.
Sobre el metaanálisis, Lilia Sierra-Galán advirtió que el beneficio del descenso tensional parece extenderse a todo el espectro de riesgo basal, lo que cuestiona un abordaje de umbral excesivamente restrictivo, pero que efectos relativos similares no implican beneficio absoluto igual: en pacientes de menor riesgo siguen pesando la presión basal, el riesgo de por vida, la tolerabilidad y la preferencia del paciente. Respecto de ECLIPSE-CKD, subrayó que la estrategia no debe extrapolarse a la enfermedad renal avanzada ni a pacientes con riesgo elevado de hiperkalemia, y que la selección y el monitoreo del potasio siguen siendo esenciales.

Qué cambia en nuestra práctica
Para la Argentina, el hallazgo con mayor aplicabilidad inmediata no es el más novedoso. El modelo del CRHCP —protocolo simple, objetivo tensional definido, ejecución por personal no médico entrenado— es reproducible en atención primaria y suma la prevención de demencia como argumento adicional para tratar la hipertensión de manera sostenida. El metaanálisis de Rahimi respalda decidir el tratamiento por riesgo absoluto antes que por umbrales rígidos. Plozasirán, en cambio, no modificará la práctica en el corto plazo: no está disponible en el país y su costo previsible lo ubicará, si llega, en un nicho de pacientes con pancreatitis recurrente.

Fuentes
Trabajos presentados en el ESC Congress 2026, Múnich, 30 de agosto de 2026. Publicaciones simultáneas: [completar revista y DOI].

HOT LINE 10 – ESC 2026

Autora: Dra. Macarena Rosati

Síntesis de la sesión.

El material reunió cinco estudios centrados en dos problemas clínicos: el manejo del síncope inexplicado y la optimización de la terapia de resincronización cardíaca (TRC). En síncope, ASPIRED evaluó el monitoreo electrocardiográfico ambulatorio inmediato y Syncope-Stopper la implantación precoz de marcapasos en pacientes con alto riesgo de bradiarritmia. En TRC, DANISH-CRT, SyncAV PMT e HIS Alternative II exploraron distintas estrategias para mejorar la selección del sitio de estimulación, la sincronización auriculoventricular y el uso del sistema de conducción. En conjunto, los trabajos muestran que una estrategia puede mejorar parámetros diagnósticos, eléctricos o de utilización de recursos sin necesariamente traducirse en un beneficio uniforme sobre los desenlaces clínicos.
Monitoreo inmediato en síncope inexplicado: ASPIRED

ASPIRED fue un estudio multicéntrico, abierto y randomizado 1:1 que incluyó 2.234 pacientes atendidos en 45 centros por síncope que permanecía inexplicado después de la evaluación en emergencias. La randomización se realizó dentro de las 72 horas y comparó el cuidado estándar con una estrategia de monitoreo electrocardiográfico ambulatorio inmediato, continuo y prolongado. El objetivo primario fue el síncope autorreportado al año; entre los objetivos secundarios se incluyeron arritmias clínicamente significativas y tiempo hasta su detección, mortalidad, hospitalizaciones, estudios diagnósticos, intervenciones terapéuticas y satisfacción. El objetivo primario no mostró diferencias significativas. Sin embargo, el monitoreo inmediato incrementó la detección de arritmias clínicamente relevantes (22% frente a 9%) y aceleró el diagnóstico, con una mediana de 22 frente a 54 días. Esto se asoció con mayor utilización de intervenciones como antiarrítmicos, marcapasos y cardiodesfibriladores. La aceptabilidad fue del 91%. En la discusión se remarcó que el síncope continuó sin explicación en una proporción importante: el ensayo no resolvió el problema etiológico global, aunque aportó información relevante sobre detección de arritmias y mortalidad, sin demostrar una relación causal.

Implante precoz de marcapasos en síncope de alto riesgo: Syncope-Stopper
Syncope-Stopper fue un ensayo australiano, multicéntrico, prospectivo, abierto y randomizado, con 200 pacientes de 55 años o más, al menos un síncope en los 12 meses previos y DROP score ≥2. Comparó implante precoz de marcapasos con cuidado estándar basado en monitoreo mediante Holter seriado o loop recorder. El endpoint primario compuesto incluyó síncope recurrente, bradicardia que requiriera implante de marcapasos, muerte cardiovascular y complicaciones del dispositivo que exigieran reintervención. A 12 meses, el endpoint primario fue significativamente menor con el implante precoz (HR 0,49; p=0,014). El síncope recurrente también disminuyó (HR 0,47; p=0,037), con un NNT de 9,3. No se observó beneficio significativo en mortalidad total ni cardiovascular, mientras que las consultas a guardia, hospitalizaciones y días de internación fueron menores con la estrategia de intervención. La discusión tomó una postura clara: se cuestionó si las causas autonómicas habían sido excluidas adecuadamente y se destacó que sólo alrededor de uno de cada cinco pacientes del grupo control terminó requiriendo marcapasos. Por ello, un DROP score ≥2 no debe interpretarse por sí solo como sinónimo de indicación de marcapasos; el desafío sigue siendo identificar al subgrupo que realmente presenta síncope bradicárdico.
Posición del electrodo ventricular izquierdo guiada por activación tardía: DANISH-CRT
DANISH-CRT incluyó 1.000 pacientes con indicación de TRC y comparó una estrategia dirigida a colocar el electrodo ventricular izquierdo en la rama del seno coronario en la zona ventricular con activación eléctrica más tardía frente a la estrategia control. Fue un estudio randomizado, doble ciego, de superioridad, realizado en cinco centros universitarios daneses. El endpoint primario fue el tiempo hasta muerte o primera hospitalización no planificada por insuficiencia cardíaca. Tras una mediana de seguimiento de 46 meses no hubo diferencias significativas en el endpoint primario (p=0,45), ni en sus componentes, muerte súbita, fibrilación auricular o mortalidad cardiovascular. Tampoco se observaron diferencias en las complicaciones del procedimiento. El análisis por subgrupos no mostró hallazgos relevantes. La conclusión del material fue que guiar sistemáticamente la posición del electrodo por el sitio de activación eléctrica tardía no redujo los eventos y, por lo tanto, no respaldó el mapeo eléctrico rutinario para este fin. Como limitación de generalización, se señaló que el ensayo fue realizado en centros de alta experiencia y volumen.

Optimización dinámica del intervalo AV en TRC: SyncAV PMT

SyncAV PMT fue un estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado y simple ciego que comparó optimización dinámica del intervalo AV mediante el algoritmo SyncAV (basado en dispositivo) para optimización del retraso AV en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda, fracción de eyección ≤35% y QRS >120 ms. La hipótesis fue que optimizar la reducción del QRS mediante una estimulación ventricular fusionada y un retraso AV dinámico podía mejorar la respuesta a la TRC. El outcome primario fue el cambio del volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo a 12 meses. No se observaron diferencias significativas en el outcome primario (p=0,054) ni en la proporción de respondedores definida por reducción ≥15% del volumen de fin de sístole (p=0,16). Tampoco hubo diferencias significativas en mortalidad u hospitalización por insuficiencia cardíaca. En pacientes con PR más prolongado (>185 ms), el análisis mostró señales favorables para SyncAV en parámetros eléctricos y eventos clínicos, aunque los outcomes secundarios no alcanzaron significación bajo este nuevo análisis. La interpretación final fue que SyncAV mejora la resincronización eléctrica, pero sin demostrar un beneficio clínico global superior al sistema convencional; podría ser una alternativa en casos de resincronización inadecuada con PR prolongado.

Estimulación del sistema de conducción frente a TRC biventricular: HIS Alternative II

HIS Alternative II randomizó 148 pacientes en proporción 2:1 a estimulación del sistema de conducción (CSP) o estimulación biventricular. Incluyó pacientes adultos en ritmo sinusal, NYHA II-IV, fracción de eyección ≤35%, tratamiento médico óptimo y bloqueo completo de rama izquierda o QRS marcapaseado con >90% de estimulación ventricular. El objetivo principal fue demostrar no inferioridad de la CSP en el cambio relativo del volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo entre el basal y los 6 meses, además de evaluar la tasa de implante exitoso. La CSP-TRC resultó no inferior a la estimulación biventricular para el endpoint primario (p=0,003 para no inferioridad), sin demostrar superioridad (p=0,8). No hubo diferencias significativas en los outcomes secundarios. Ambas estrategias mostraron mejorías comparables en ECG, ecocardiografía y parámetros clínicos, con perfiles de seguridad similares. El material presenta a la CSP como una alternativa prometedora de TRC, aunque subraya la necesidad de estudios de mayor tamaño y seguimiento. Entre las observaciones se destacó un crossover cercano al 15% y la incertidumbre sobre la persistencia del beneficio a largo plazo.

Mensaje global
La sesión dejó dos mensajes principales:

en el síncope inexplicado, intensificar precozmente el monitoreo o seleccionar pacientes de alto riesgo puede aumentar la detección de bradiarritmias y reducir recurrencias o utilización del sistema de salud, pero no reemplaza una correcta definición etiológica ni justifica intervenciones automáticas basadas únicamente en un score. En resincronización, las estrategias de personalización evaluadas no demostraron una superioridad clínica uniforme: el mapeo de activación tardía no mejoró los eventos, SyncAV optimizó parámetros eléctricos sin beneficio clínico global y la estimulación del sistema de conducción mostró no inferioridad frente a la TRC biventricular, quedando como una alternativa prometedora que requiere mayor evidencia.

Referencias prácticas para revisión
1. Reed M, et al. ASPIRED: Multi-centre open label randomised controlled trial of immediate enhanced ambulatory ECG monitoring versus standard monitoring in acute unexplained syncope patients.
2. DANISH-CRT. Targeted LV lead placement for biventricular pacing for heart failure.
3. SyncAV PMT. Clinical Benefit of Dynamic AV Optimization in CRT.
4. Syncope-Stopper. Upfront Pacing vs Standard Care in High-Risk Unexplained Syncope.
5. Vinther M, et al. HIS Alternative II.

HOT LINE 11 – ESC 2026

Autora: Dra. Irina Hiskin

Cuatro estudios de estrategia, unidos por una misma pregunta: cuándo la tecnología diagnóstica o el tratamiento adicional modifican realmente los desenlaces. Las cuatro respuestas fueron negativas o neutras, y ese es el hilo conductor de la mesa.

Los trabajos
EVAOLD (Gilles Barone-Rochette, Hospital Universitario de Grenoble) comparó el manejo invasivo selectivo guiado por imagen de estrés contra el manejo invasivo de rutina en pacientes de 80 años o más internados por infarto sin elevación del ST. El ensayo se detuvo por futilidad tras aleatorizar 587 pacientes. El punto final primario —muerte por cualquier causa, infarto no fatal o accidente cerebrovascular no fatal al año— ocurrió en 24% de la rama guiada por imagen y en 20,7% de la rama invasiva de rutina; no se demostró no inferioridad. El investigador señaló que, si bien la estrategia redujo la necesidad de coronariografía y sus complicaciones asociadas, su implementación resultó difícil en esta población, hallazgo que consideró relevante en sí mismo.

ISOLEDS (Yong Zeng, Hospital Anzhen de Beijing) comparó la guía por ecografía intravascular contra tomografía de coherencia óptica en angioplastia de lesiones de bifurcación distal verdadera de tronco, y demostró no inferioridad entre ambas. El autor fue explícito en que los resultados no establecen equivalencia ni superioridad, y que la elección de la modalidad debe considerar la anatomía coronaria, la factibilidad de adquisición de la imagen y la experiencia local.

CorCal Outcomes (Joseph Muhlestein, Intermountain Medical Center) aleatorizó 5.772 pacientes de prevención primaria no diabéticos —edad media 64 años, 51% mujeres— a que la indicación de estatina se guiara por score de calcio coronario o por las ecuaciones de cohortes agrupadas. Tras aproximadamente cuatro años de seguimiento, los eventos cardiovasculares mayores ocurrieron en cerca del 3% en ambas ramas y no se alcanzó el criterio de no inferioridad. Dos hallazgos secundarios merecen atención: la rama de ecuaciones de cohortes recibió recomendación de estatina más del triple de veces que la rama de calcio, pero entre quienes recibieron la recomendación, la adherencia fue de 62% en el grupo calcio contra 23% en el grupo ecuaciones.

CoCAP(Jonas Holm, Hospital Universitario de Linköping), subestudio de imagen preespecificado del ensayo TACSI, evaluó si la doble antiagregación con ticagrelor más aspirina mejora la permeabilidad de los puentes coronarios frente a aspirina sola. Evaluada por angiotomografía a un promedio de 20 meses de la cirugía, la permeabilidad no mejoró con la doble antiagregación. Casi el 98% de los pacientes recibió puente de arteria mamaria interna izquierda, con un promedio de 3,2 anastomosis; la indicación fue infarto sin elevación del ST en 46%, angina inestable en 48,8% e infarto con elevación del ST en 5,2%.

Discusión
La mesa dejó una lectura incómoda para el entusiasmo tecnológico. En CorCal, el propio investigador calificó los hallazgos como generadores de hipótesis y planteó que los datos podrían servir para diseñar un nuevo ensayo adecuadamente potenciado. Conviene señalar que buena parte de la cobertura periodística presentó el estudio como un respaldo al score de calcio, cuando el resultado formal fue que no se alcanzó la no inferioridad. La diferencia de adherencia, sin embargo, sugiere una hipótesis genuinamente interesante: visualizar la placa modifica la conducta del paciente de un modo que un porcentaje de riesgo calculado no logra.
En EVAOLD, el mensaje práctico excede el resultado estadístico. La dificultad para implementar una estrategia de imagen de estrés en octogenarios cursando un síndrome coronario agudo es un dato de aplicabilidad que cualquier servicio reconocerá. CoCAP, por su parte, completa el cuadro abierto por TACSI: ausencia de beneficio clínico, aumento del sangrado y ahora tampoco beneficio sobre la permeabilidad de los puentes. Es una de las conclusiones más inequívocas del congreso.

Qué cambia en nuestra práctica
CorCal no autoriza a reemplazar las ecuaciones de riesgo por el score de calcio, pero sí instala la adherencia como variable central de la prevención primaria y merece explorarse en nuestro medio, donde el abandono del tratamiento hipolipemiante es alto. EVAOLD desaconseja construir estrategias de imagen de estrés en el muy añoso con infarto sin elevación del ST. CoCAP respalda la aspirina sola después de la cirugía coronaria en el síndrome coronario agudo, conducta ya sostenida por TACSI. ISOLEDS, en un escenario donde la imagen intracoronaria es de disponibilidad limitada en la Argentina, habilita usar la modalidad disponible sin penalidad..

Fuentes
Trabajos presentados en el ESC Congress 2026, Múnich, 31 de agosto de 2026. Publicaciones simultáneas: [completar revista y DOI].

HOT LINE 12 – ESC 2026

Autores: Dr. Juan Maria Iroulart – Juan Carpani – Dr. Gonzalo Voboril

Durante el Congreso Europeo de Cardiología (ESC 2026), que se está llevando a cabo en la ciudad de Múnich, Alemania, se presentaron ensayos clínicos de alto impacto dentro de la Hot Line 12, focalizados en paro cardíaco extrahospitalario, intervención en tromboembolismo pulmonar y cierre quirúrgico de la orejuela auricular izquierda. A continuación, presentamos un análisis de estos estudios.

DISCO & meta-análisis individual

Este estudio, junto con un meta-análisis a nivel de paciente individual, evaluó una estrategia de angiografía coronaria de emergencia/inmediata frente a una estrategia diferida o selectiva en pacientes reanimados tras un paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) sin elevación del segmento ST en el ECG. La estrategia invasiva inmediata no demostró una reducción significativa de la mortalidad ni una mejoría de la recuperación neurológica frente a la estrategia diferida. En conjunto, estos resultados no aportan evidencia a favor de realizar una coronariografía de rutina e inmediata en todos los pacientes con OHCA sin elevación del ST, por lo que, en ausencia de otras indicaciones de cateterización urgente, una estrategia diferida o selectiva parece razonable, priorizando inicialmente la estabilización hemodinámica y el manejo neurocrítico.
Sin embargo, estos resultados no implican que la coronariografía deba evitarse en este contexto. Una de las principales dificultades continúa siendo la identificación precoz de aquellos pacientes con una oclusión coronaria aguda como causa del paro que podrían beneficiarse de una estrategia invasiva inmediata. La heterogeneidad de las etiologías del OHCA y la imposibilidad de identificar con precisión a este subgrupo constituyen una limitación relevante, por lo que la decisión de realizar una estrategia invasiva inmediata debe continuar individualizándose según el contexto clínico.

HeartRunner

El estudio HeartRunner evaluó el impacto de un sistema de alerta digital para primeros respondedores comunitarios —ciudadanos capacitados que son activados mediante geolocalización— en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario. El sistema buscó acortar el tiempo hasta el inicio de la reanimación cardiopulmonar (RCP) y la desfibrilación antes de la llegada de los servicios de emergencias médicas. La intervención permitió mejorar componentes fundamentales de la cadena de supervivencia, especialmente la llegada precoz de los primeros respondedores y la realización temprana de RCP y desfibrilación, aunque el verdadero impacto clínico depende de cuánto de esta mejoría en los tiempos se traduzca finalmente en una mayor supervivencia con buen estado neurológico.

La aplicabilidad de este modelo depende en gran medida de la densidad poblacional, la cantidad de ciudadanos registrados en el sistema, la cobertura geográfica de la aplicación y la disponibilidad de desfibriladores externos automáticos (DEA) de acceso público. Por este motivo, aunque los resultados respaldan el potencial de las redes de primeros respondedores para optimizar los primeros eslabones de la cadena de supervivencia, su implementación a gran escala y su extrapolación a áreas rurales o regiones con menor infraestructura prehospitalaria continúan siendo desafíos importantes.

PRAGUE-26
El PRAGUE-26 evaluó una estrategia de trombólisis dirigida por catéter (CDT) convencional, sin asistencia ecográfica, en 558 pacientes con embolia pulmonar aguda de riesgo intermedio-alto, comparándola con anticoagulación estándar. La incidencia del objetivo primario —compuesto por muerte por cualquier causa, recurrencia de embolia pulmonar o descompensación/colapso cardiorrespiratorio dentro de los 7 días— fue significativamente menor con CDT (0,7% vs. 6,8%; RR 0,10; IC95% 0,02–0,44; p<0,001), con una reducción absoluta del 6,1% y un número necesario a tratar de aproximadamente 17. El beneficio estuvo impulsado principalmente por la menor incidencia de descompensación o colapso cardiorrespiratorio (0,7% vs. 5,4%), y se acompañó de una mejoría precoz del strain ventricular derecho, consistente con una recuperación más rápida de la función del ventrículo derecho.

En términos de seguridad, no se observaron diferencias significativas en la incidencia global de sangrado a 7 días (4,6% vs. 5,0%), aunque se produjeron dos hemorragias intracraneales en el grupo de CDT frente a ninguna con anticoagulación. El estudio no tuvo potencia suficiente para evaluar diferencias en mortalidad, y de hecho no se observaron muertes en el grupo de CDT frente a cuatro en el grupo de anticoagulación durante los primeros 7 días; asimismo, la recurrencia de embolia pulmonar fue similar entre ambos grupos. Por lo tanto, PRAGUE-26 proporciona evidencia aleatorizada a favor de una estrategia intervencionista precoz para prevenir el deterioro clínico en pacientes seleccionados con TEP de riesgo intermedio-alto, pero no demuestra aún un beneficio en mortalidad ni justifica una utilización sistemática de la CDT en todos los pacientes, especialmente considerando la necesidad de experiencia e infraestructura especializada y la señal de hemorragia intracraneal.

LAACS-2
Este estudio evaluó si el cierre quirúrgico concomitante de la orejuela auricular izquierda (LAA) reducía el riesgo de ictus o accidente isquémico transitorio (AIT) a 5 años en aproximadamente 1.500 pacientes sometidos a cirugía cardíaca abierta programada, principalmente bypass coronario (>85%) y reemplazo valvular aórtico. La prevalencia previa de fibrilación auricular (FA) era baja, de apenas 4,1%. En la población general, el cierre de la LAA no redujo de manera estadísticamente significativa el objetivo primario de ictus/AIT frente al grupo control (HR 0,854; p=0,517), por lo que los resultados no respaldan el cierre profiláctico sistemático de la orejuela auricular izquierda durante la cirugía cardíaca en pacientes sin FA documentada.

Sin embargo, en los análisis de subgrupos predefinidos se observó una interacción significativa según el score CHA₂DS₂-VASc (p<0,001), con una señal de beneficio clínicamente relevante a favor del cierre en aquellos pacientes con mayor riesgo tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc ≥3; HR 0,44; IC 95%: 0,22–0,90). Esta señal resulta clínicamente interesante, pero debe interpretarse con cautela, ya que deriva de un análisis de subgrupo dentro de un estudio cuyo resultado global fue negativo y, por lo tanto, debe considerarse generadora de hipótesis. Estos resultados sugieren que el riesgo tromboembólico basal podría ser relevante para seleccionar a los pacientes que obtengan mayor beneficio del cierre de la LAA, pero esta estrategia deberá confirmarse en estudios prospectivos antes de modificar las recomendaciones actuales; en pacientes con FA, los hallazgos deben interpretarse además en el contexto de la evidencia establecida, como la aportada por LAAOS III.