Comentario de la Dra. Constanza Zacarias, el Dr. Emmanuel Scatularo y el Dr. José Luis
Barisani, en representación del Consejo de Insuficiencia cardiaca e Hipertensión pulmonar
de SAC

INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con diabetes tipo 2 está construyendo, en
forma similar a la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección reducida, sus 4 pilares
de tratamiento fundamental: los IECA o ARA II, los inhibidores de SGLT2, los agonistas del
receptor de GLP-1 y el recientemente agregado antagonista del receptor de
mineralocorticoide no esteroideo, finerenona (1-2). En la práctica diaria el inicio y
optimización de este tratamiento suele ser escalonado, aunque desde una perspectiva
fisiopatológica el tratamiento combinado desde un inicio podría aumentar significativamente
los beneficios (2).

DESARROLLO
En este contexto surge el estudio CONFIDENCE (3), que evaluó la eficacia y seguridad de
la finerenona junto con la empagliflozina en pacientes con ERC y diabetes tipo 2, bajo
tratamiento previo con IECA o ARA II. La ERC se definió como una tasa de filtración
glomerular (TFG) de 30 a 90 ml/min/1,73 m² y una relación albuminuria creatinuria
espontánea (RAC) entre 100 y 5000 mg/g. Los pacientes fueron aleatorizados a finerenona
(10 o 20 mg/día), empagliflozina (10 mg/día) o la combinación de ambas en una proporción
1:1:1. El objetivo primario fue el cambio de RAC transformada logarítmicamente a 180 días.
Los objetivos secundarios de eficacia fueron el cambio en la RAC a lo largo del estudio y 30
días después de la visita de fin de tratamiento, y la reducción en la RAC según umbrales
preespecificados (>30%, >40% o >50%) a 180 días. En términos de seguridad, se
evaluaron cambios en la TFG, la incidencia de lesión renal aguda y su reversibilidad al
suspender el tratamiento, hiperpotasemia severa que obligue a suspender el tratamiento,
hipotensión sintomática, entre otros eventos.
Los resultados revelaron que la reducción del RAC con la terapia combinada fue un 29%
mayor que con finerenona sola (p <0,001) y un 32 % mayor que con empagliflozina como
monoterapia (p <0,001). A los 30 días de la suspensión del tratamiento, la RAC volvió a
aumentar en todos los grupos.
La incidencia de eventos adversos graves fue baja (alrededor del 6%), y sin diferencias
significativas en todos los grupos. Sin embargo, comparado al grupo de monoterapia con
finerenona, la terapia combinada presentó mayor incidencia de hipotensión arterial
sintomática (1.1 vs 0%) y deterioro de la TFG (6.3 vs 3.8%) pero menor hiperpotasemia (9.3
vs 11.4%).

COMENTARIOS
Aunque estos resultados son prometedores para el tratamiento farmacológico combinado en
pacientes con ERC y diabetes tipo 2, una limitación importante de este estudio es la
utilización de la RAC como objetivo primario y la ausencia de objetivos cardiovasculares. Si
bien la RAC es un marcador de peor pronóstico y del desarrollo de eventos clínicos
adversos en ERC, diabetes e IC (4), resulta necesario que futuras investigaciones evalúen
el impacto de la combinación de finerenona y gliflozinas en la reducción de eventos
cardiovasculares para confirmar la utilidad real de esta estrategia.
Las guías actuales de IC, en pacientes con ERC y diabetes tipo 2, contemplan la indicación
(Clase 1, nivel de evidencia A) de inhibidores de SGLT2 para la prevención de muerte
cardiovascular y hospitalización por IC y de finerenona para reducir el riesgo de
hospitalizaciones (5). Aunque el estudio CONFIDENCE no buscó efectos sobre la
prevención de IC, vale recordar que un subanálisis del ensayo FINEARTS (6), sugiere que
el uso combinado de un iSGLT2 y finerenona puede proporcionar protección adicional
contra eventos cardiovasculares en pacientes con IC con fracción de eyección levemente
reducida o preservada (7). En un futuro cercano dispondremos de evidencia sobre el uso
concomitante de finerenona e inhibidores de SGLT2 en diferentes fenotipos de IC
(REDEFINE-HF, FINALITY-HF y CONFIRMATION-HF) .
Cabe destacar que una gran proporción de los pacientes estaban bajo tratamiento con
agonistas de GLP1 (22.8%), siendo mayor su uso en los pacientes con tratamiento
combinado (25.3%). Dado que los agonistas de GLP-1 se asocian a protección cardiorrenal,
su utilización mayor en el tratamiento combinado podría influir en los resultados del estudio.
Sin embargo, se tratan de dos fármacos con beneficios probados en esta población, y con
un muy buen perfil de seguridad (1-8).
En cuanto a los efectos adversos, se confirma que el tratamiento combinado de finerenona
y gliflozinas parece seguro aunque aumenta el riesgo de hipotensión arterial y deterioro
inicial y reversible de la función renal, con menor riesgo de hiperpotasemia severa,
hallazgos consistentes con datos de metaanálisis previos (9).
Además, resulta importante resaltar que en el estudio CONFIDENCE la suspensión de la
terapia farmacológica conlleva a la reversión de los beneficios logrados, lo que refuerza la
noción de que el tratamiento debe mantenerse a largo plazo como ha sido demostrado en
otros estudios previos en IC con fracción de eyección mejorada (10-11).

CONCLUSIÓN
La evidencia actual indica que la incorporación de finerenona en asociación con las
gliflozinas en pacientes con nefropatía diabética resulta segura y beneficiosa en términos de
nefroprotección, aunque sin datos en lo que respecta a eventos cardiovasculares.
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