Por la Dra Guillermina Sorasio y  Dr. Nicolás Caruso – Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar SAC

El primer reporte de la utilización del catéter derecho fue en 1970, y al año siguiente se introdujo la valoración del gasto cardiaco por termodilución. Si bien inicialmente la tasa de utilización fue elevada, principalmente en la valoración post infarto, luego del año 1996 la indicación del mismo se redujo de manera exponencial debido a una percepción de baja aplicabilidad en la práctica diaria. (1)

Actualmente el cateterismo cardíaco derecho (CCD) cumple un rol fundamental en el espectro de la insuficiencia cardíaca, en aquellos pacientes en evaluación por shock cardiogénico, para determinar la candidatura a dispositivos de asistencia ventricular izquierda y trasplante cardíaco, diferenciar entre insuficiencia cardiaca aguda y shock cardiogénico y a su vez, es el gold standard en el diagnóstico y clasificación de la hipertensión pulmonar. (2) Las variables hemodinámicas en general, permiten reconocer el deterioro clínico, definir el pronóstico y guiar las estrategias terapéuticas.

Es crucial la estandarización del procedimiento a fin de lograr una correcta interpretación de los resultados. En el año 2022 la sociedad argentina de cardiología junto con la federación argentina de cardiología publicaron las recomendaciones en el manejo de cateterismo derecho en pacientes con Hipertensión Pulmonar (HP), con el objetivo de determinar la utilidad, indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y protocolización del procedimiento a fin de reducir riesgos inherentes al mismo e interpretación correcta de los resultados (3)Por tal motivo, es de importancia el desarrollo y comentario en detalle de este estudio publicado recientemente en la European Heart Journal. (4)

Metodología del cateterismo cardiaco derecho en Hipertensión Pulmonar

-Posicionamiento, acceso vascular y referencia cero

El CCD se debe realizar con el paciente en posición supina, se sugiere utilizar la técnica de Seldinger para el acceso vascular, con preferencia en la vena yugular interna derecha. El riesgo de sangrado es menor cuando se utiliza el ecoDoppler vascular para guiar la punción. La vena femoral es una alternativa, pero puede tener mayor riesgo de infección, más complejidad en el acceso a la arteria pulmonar y mayor necesidad de reposo postprocedimiento. La referencia cero se encuentra en la línea medio torácica que corresponde en la mayoría de los casos a la aurícula izquierda. La variación de un centímetro puede modificar 0.8 mm Hg de presión.

-Gasto cardiaco (GC)

Fick directo y termodilución son los métodos más adecuados para la medición del gasto cardíaco (GC). Esta última debe evitarse en pacientes con shunts intra y extracardíacos. Se recomienda un promedio de 3 a 5 mediciones por termodilución con una variabilidad menor al 10%. La valoración correcta del GC es primordial, dado que la sobreestimación del mismo puede infraestimar las resistencias vasculares pulmonares (RVP) y viceversa con la consecuente clasificación errónea de la HP Y por tanto su terapéutica.

-Presiones intratorácicas, ciclo respiratorio

Todas las mediciones de presión deben realizarse al final de la espiración. En pacientes con amplias variaciones de las presiones intratorácicas ( obesidad, EPOC, ejercicio) se debe tomar un promedio de 3 a 4 ciclos respiratorios.

-Medición de la presión wedge

El valor normal de la presión capilar pulmonar (PCP) es menor a 12-13 mm Hg dependiendo el sexo. La correcta medición es clave a la hora de clasificar correctamente a la HP, la insuficiencia cardiaca aguda y shock cardiogénico. Un valor mayor o igual a 15 mm Hg es considerado dentro del grupo 2 de HP. Debe obtenerse al final de la espiración, en apnea y previo a la onda C del yugulograma. En caso de observarse ondas v pronunciadas (insuficiencia mitral, reducción de compliance auricular y defecto septal ventricular) se debe determinar la PCP media. La fibrilación auricular puede sobreestimar la presión wedge. Si esta última, no puede estimarse correctamente, se debe obtener la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo (PFDVI) por medio de cateterismo cardiaco izquierdo. La wedge debe ser igual o menor a la presión pulmonar diastólica y las ondas a y v deben ser visibles. El estado de euvolemia es primordial para la correcta valoración de la PCP, ya que el tratamiento diurético excesivo puede reducir la misma y definir una HP precapilar falsa. Por otro lado, la sobrecarga severa del ventrículo derecho con restricción pericárdica asociada aumenta la wedge y define HP postcapilar asilada de forma incorrecta. Si la medición se encuentra entre 13 a 15 mm Hg, se pueden realizar pruebas de provocación como la sobrecarga de fluidos para definir HP postcapilar oculta debida a Insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada (ICFSP), cuando la PCP supera los 18 mm Hg. Por último, la estimación de las curvas de la PCP no debe ser similar a la curva de presión pulmonar (subinflado del balón) o con pérdida de ondas a, v y de la variación respiratoria (sobreinflado)

-Riesgos y contraindicaciones

Es considerado un procedimiento seguro. En centros de referencia las complicaciones generales fueron menores al 1.1% y la mortalidad del 0.05%. Las contraindicaciones relativas son la presencia de trombo o tumor en las cavidades derechas, marcapaso implantado menor a 1 mes, reemplazo valvular derecho mecánico, Triclip e infección aguda.

Cateterismo derecho en Insuficiencia Cardiaca Crónica

Permite definir la falla cardiaca izquierda, derecha o biventricular, así como la presencia de shunts cardiacos, miocardiopatías, enfermedades del pericardio e HP previo a la corrección valvular. Es indicación clase IIb de las guías europeas en casos seleccionados para el diagnóstico de ICFSP, a diferencia de clase III en guías AHA.

Tanto en la IC reducida como preservada el valor de presión capilar pulmonar es mayor a 15 mm Hg. Si las RVP son mayores a 2 UW la HP postcapilar es combinada. En estadios iniciales de la insuficiencia cardiaca la presión media de la arteria pulmonar (PPM) es mayor 20 mm Hg con PCP > 15 mm Hg. Con la progresión de la enfermedad al aumento de la PCP y PPM, se adiciona a una reducción del GC con aumento de las RVP por remodelado vascular pulmonar y consecuente aumento de la presión en aurícula derecha (PAD) y congestión sistémica. Por otra parte, existe el fenotipo derecho en la insuficiencia cardiaca donde se observa PPM> 35 mm Hg, PAD > a 12 mm Hg, PCP > 15 mm Hg, RVP > 5 UW, IC < 2.2 l/min/m2, insuficiencia tricúspidea severa y disfunción del VD. En caso de falla biventricular, la pericarditis constrictiva presenta un radio PAD/PCP > 0.5 con aumento de la PAD en concordancia con la disminución de la PCP en inspiración, a diferencia de la miocardiopatía restrictiva en la que ambas descienden con los movimientos respiratorios con flujo reverso en vena hepática.

Cateterismo derecho en la enfermedad valvular

La valoración hemodinámica de pacientes con valvulopatías se debe priorizar cuando los estudios por imágenes no invasivos no son concluyentes o son discordantes con el cuadro clínico. En la enfermedad mitral se debe realizar un CCD si en el ecocardiograma se observa PSAP elevada, dado que es un criterio que si está presente define la necesidad de corrección quirúrgica. En estenosis mitral se sugiere medir el gradiente transvalvular cuando la severidad de la misma es infraestimada por métodos no invasivos. Por su parte en insuficiencia mitral severa se realiza cuando la PSAP es mayor a 50 mm Hg por eco Doppler cardiaco. En la estenosis aortica severa el CCD es el gold estándard para determinar HP, siendo este último un factor predictor importante de mortalidad. También está indicado en la insuficiencia tricúspidea severa previo al reemplazo valvular, dado que la severidad es infraestimada por el eco Doppler.

Cateterismo derecho en Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA)

El cateterismo derecho permite definir los diversos fenotipos incluidos en la ICA y por tanto guiar al tratamiento. Adicionalmente se puede incorporar en la valoración hemodinámica continua según el cuadro clínico del paciente. La IC izquierda presenta PCP > 15 mm Hg, usualmente con IC normal (> 2.5 l/min/m2) o levemente disminuido y la tensión arterial sistólica (TAS) normal a baja. La falla de VD aislada presenta PCP < a 18 mm Hg, IC < 2.5 l/min/m2, TAS < 90 mm Hg y PAD > 8 mm Hg con una relación PAD/PCP > 0.5, mientras que en la falla biventricular la PCP es > a 15 mm Hg, el IC < 2.5 l/min/m2, la TAS < 90 mm Hg y la PAD > 8 mm Hg.

Cateterismo derecho en Shock cardiogénico

Cumple un rol fundamental en determinar el tipo de shock, la presencia de bajo gasto cardíaco, altas presiones de llenado ventricular y aumento de la extracción de oxígeno y puede guiar el tratamiento. Excepto por el estadio A (en riesgo)  todos presentan PCP > 15 mm Hg, con mayores niveles en relación con el avance de la enfermedad, IC < 2.2 L/min/m2 y PAD > 10 mm Hg.  La saturación venosa mixta se mantiene en los primeros estadios ( A y B) y se encuentra reducida en los siguientes. (B: comienzo del shock, C: clásico, D: deterioro, E: extremo) El shock cardiogénico (SC) aislado del VD se correlaciona con PAD muy aumentadas ( > 14 mm Hg), PCP < 18 mm Hg, IC < 2.5 l/min/m2 e índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar disminuido. Son 3 las variables más importantes que permiten diferenciar el shock cardiogénico del séptico y mixto, la PCP, el IC y el índice de resistencia vascular sistémico (IRVS) En el SC clásico observamos reducción del IC y aumento de la PCP y de IRVS, mientras que en el shock vasopléjico (séptico, alérgico) se presenta con IC aumentado, PCP normal e IRVS reducido. El shock mixto puede cursar con PCP elevado, pero con IC e IRVS disminuido o normal.

 Cateterismo derecho en Trasplante cardiaco

Las guías actuales definen al CCD como clase I en pacientes que se encuentran previo a la incorporación a lista de trasplante y en el seguimiento previo al procedimiento para determinar la presencia de HP, que es un factor predictor de mortalidad postoperatoria. Permite determinar la severidad de la insuficiencia cardiaca, predecir eventos durante la espera del trasplante, guiar la optimización del tratamiento médico y valorar la presencia de HP. Cuando el paciente se encuentra en lista de trasplante se debe realizar cada 3 a 6 meses incluyendo el test vasodilatador, para optimizar el tratamiento, definir la urgencia de la candidatura, determinar lesión de órgano terminal y guiar al implante de dispositivo circulatorio mecánico. La HP que contraindica el trasplante se define como PSP > 50 mm Hg, RVP> 3UW y gradiente transpulmonar (GTP) >15 mm Hg. Por otra parte, la respuesta positiva al test vasodilatador (nitroprusiato, milrinona) que permite enlistar al paciente, se define como el mantenimiento de PAS > 85 mm Hg y una reducción del GTP < 12-15 mm Hg y RVP < 2.5-3 UW. Otra indicación de cateterismo es el caso de la valoración de la presencia de fisiología restrictiva en el postransplante, que forma parte del diagnóstico de la vasculopatía del aloinjerto cardíaco.

Cateterismo derecho en asistencia ventricular

Se debe obtener una valoración hemodinámica adecuada para que el paciente sea candidato a colocación de asistencia ventricular (PCP > 20 mm Hg, TAS < 90 mm Hg, IC < 2 l/min/m2, sin IT severa y disfunción severa del ventrículo derecho) Previo al implante se debe obtener una PAD < a 12-15 mm Hg para reducir la congestión, minimizar la poscarga del VD y mantener una perfusión periférica adecuada. Aquellos con insuficiencia cardiaca biventricular refractaria a pesar del tratamiento médico optimo, pueden requerir oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o asistencia biventricular. Adicionalmente el CCD tiene utilidad en casos de indicación de explante de la asistencia ventricular (IC > 2.6 l/min/m2, PAD < 10 mm Hg y PCP < 13 mm Hg)

Comentario final:

El cateterismo cardíaco derecho continúa siendo una herramienta fundamental en la evaluación de la insuficiencia cardíaca y la hipertensión pulmonar. Su adecuada realización y estandarización resultan esenciales para obtener mediciones confiables, evitando interpretaciones erróneas y reduciendo riesgos asociados al procedimiento.

En la práctica clínica, aporta información diagnóstica y pronóstica de gran valor, que permite definir el perfil hemodinámico, estratificar el riesgo y guiar la selección de estrategias terapéuticas, incluyendo trasplante cardíaco y asistencia ventricular mecánica.

Las recientes recomendaciones nacionales e internacionales subrayan la necesidad de mantener protocolos homogéneos y criterios de calidad en la realización del procedimiento. De esta manera, el cateterismo derecho reafirma su rol como una herramienta indispensable en la medicina cardiovascular moderna, con impacto directo en la toma de decisiones y en el pronóstico de los pacientes.

Bibliografía

1. Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D. Catheterization ofthe heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med 1970; 283:447–51. https://doi.org/10.1056/NEJM197008272830902
2. Grinstein J, Houston BA, Nguyen AB, Smith BA, Chinco A, Pinney SP, et al. Standardization of the right heart catheterization and the emerging role of advanced hemodynamics in heart failure. J Card Fail 2023;29:1543–55. https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2023.08.009
3. M. L. Coronel, M. Diez, L.R. Lema, A. J. Lescano, C. Moris, G. Sorasio. Recomendaciones para la realización de cateterismo en Hipertensión Pulmonar / Rev Arg Cardiol.  Agosto 2022; vol 90 (Suplemento 7): 1-22 http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v90.s7
4. K. Zeder, S. Mak, N. Galie, S. Rosenkranz, B. Maron.  Right heart catheterization in heart failure: indications, interpretation and pitfalls. European Heart Journal (2025) 00, 1_19https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf322