Irene M Lang , Philippe Brenot , Hélène Bouvaist , Elie Fadel , Xavier Jaïs , Michael M Madani et al. J Am Coll Cardiol 2025 ;85:2270-2284. doi: 10.1016/j.jacc.2025.04.021.

Por el Dr. Nicolás D’ Amelio, en representación del Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar SAC.

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) se caracteriza por obstrucciones mecánicas persistentes en las arterias pulmonares causadas por material trombótico organizado. Aunque la endarterectomía pulmonar (TEA) es el tratamiento estándar, alrededor del 40% de los pacientes no son candidatos por inoperabilidad técnica, comorbilidades o elección de los pacientes¹. Para estos casos, la angioplastia pulmonar con balón (ABAP) ha surgido como una alternativa terapéutica menos invasiva.

Haciendo un breve repaso histórico de la técnica, es en el año 2001 donde Feinsten y col². obtienen resultados alentadores reduciendo resistencia vascular pulmonar (RVP) y media pulmonar (PAPm) en los pacientes tratados, pero con un alto porcentaje de complicaciones. Luego de esto la técnica fue abandonada hasta que en el año 2012 grupos japoneses logran refinar la técnica utilizando un enfoque en etapas, balones más pequeños y sesiones repetidas. ^3-5 En 2022, la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Respiratoria Europea publicaron las guías de práctica clínica de Hipertensión pulmonar y realizaron una mejora de categoría /una reclasificación de la ABAP, asignándole un nivel de recomendación clase Ib en el contexto de un enfoque terapéutico multimodal, que incluye la TEA y terapia vasodilatadora especifica⁶.

 Además, grupos internacionales de expertos han publicado documentos de consenso para estandarizar la ABAP y garantizar la uniformidad en la selección de pacientes, la planificación de los procedimientos, el enfoque técnico, los materiales y dispositivos, los objetivos del tratamiento, las complicaciones y su manejo, así como el seguimiento de los pacientes.

Por lo anteriormente mencionado nos parece importante comentar este artículo, que fue liderado por la “International CTHEP association” y recabo información de 18 centros especializados en 10 países diferentes. Es un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico que incluyó a 500 pacientes consecutivos entre marzo de 2018 y marzo de 2020, con seguimiento hasta marzo de 2022. Se analizaron 484 pacientes que recibieron al menos una sesión de ABAP.

Todos los pacientes incluidos tenían diagnóstico de HPTEC o de enfermedad tromboembólica pulmonar crónica sin hipertensión, confirmados por cateterismo cardíaco derecho, estudios de imagen y al menos 3 meses de anticoagulación, sin ABAP previa.  

Se realizaron un total de 2.327 sesiones en 484 pacientes, con una mediana de 5 sesiones por paciente. Para realizar el análisis las diferentes variables, se agruparon los pacientes en 3 regiones: Japón, Estados unidos y Europa. La primera razón de indicación de ABAP fue la inoperabilidad por razones técnicas en el 70,7 % de los casos. La mediana de  PAPm fue de 42 mmHg y las RVP de 605 d/seg/cm⁵

Resultados clínicos y hemodinámicos

• La ABAP logró una reducción del  57% en la RVP y del 38% en la PAPm, además de mejoras significativas en la saturación arterial de oxígeno, la clase funcional OMS, la prueba de caminata de 6 minutos (TM6M), el NT-proBNP y la disnea según el índice de Borg.
• En el seguimiento (mediana de 26,3 meses), la clase funcional OMS mejoró en el 67,8% de los pacientes, y el 94,1% estaba vivo a los 3 años.
• El grado de reducción de la RVP se asoció a mayor número de sesiones de ABAP, a PAPm > a 40 mmHg en el basal y a la experiencia previa del centro.

Complicaciones

• El 11,3% de las sesiones y el 33,9% de los pacientes presentaron alguna complicación, siendo la más frecuente la hemoptisis (requiriendo taponamiento con balón en el 2% y embolización pulmonar en el 0,6%).
• No se reportaron muertes dentro de los 30 días post-BPA.

Factores asociados con mayor riesgo de complicaciones incluyeron:

• Sexo femenino (OR: 2,24),
• Uso de medicación para hipertensión pulmonar (OR: 3,62),
• Alta RVP basal
• Procedencia de centros fuera de Japón.

Diferencias regionales

• En Japón se registraron pacientes más añosos, mayor proporción de mujeres, menos sedación, más lesiones tratadas por sesión y menos uso de contraste y radiación.
• En Europa y EE.UU.se reportó mayor uso de medicación previa al BPA (especialmente Riociguat), y mayor frecuencia de sedación consciente.
• La experiencia del centro (número de procedimientos previos) se asoció con mayor reducción de RVP.

Uso de medicación especifica

• 71,9% de los pacientes estaban en tratamiento con medicación específica al momento del primer ABAP.
• Tras el procedimiento, 58,7% continuaron con medicación (mayor en Europa/EE.UU. que en Japón).
• El uso de fármacos no se asoció a mayor sobrevida ni mayor reducción de RVP, aunque sí mejoró el índice cardíaco.

Sobrevida

• La tasa de sobrevida global a 3 años fue del 94,1%.
• Solo se registraron 7 muertes relacionadas con la hipertensión pulmonar.
• La ABAP demostró utilidad tanto en pacientes con HPTEC inoperable como en aquellos con recurrencia luego de una TEA.

Conclusión

A modo de conclusión, este estudio pone de manifiesto que la ABAP es una alternativa segura y eficaz al tratamiento quirúrgico en pacientes con HPTEC inoperable o residual. El procedimiento logró mejoras hemodinámicas y clínicas sostenidas, con baja mortalidad y tasas manejables de complicaciones. La experiencia del centro y una adecuada selección de pacientes son claves para optimizar los resultados.

Bibliografía

1. Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
   (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation. 2011;124:1973–1981.
2. Feinstein JA, Goldhaber SZ, Lock JE, Ferndandes SM, Landzberg MJ. Balloon pulmonary
   angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation.
   2001;103:10–13
3. Mizoguchi H, Ogawa A, Munemasa M, Mikouchi H, Ito H, Matsubara H. Refined balloon
   pulmonary angioplasty for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:748–755.
4. Kataoka M, Inami T, Hayashida K, et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:756–762.
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6. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43:3618–3731