European Heart Journal (2020) 41, 4127–4137 doi:10.1093/eurheartj/ehaa662
Ha sido ampliamente demostrado que existen diferencias ligadas al sexo en la forma de presentación, en el tratamiento que reciben y en la evolución de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). Además, la evidencia muestra que las mujeres suelen presentar IAM a edades mas añosas, con mayores comorbilidades y que es menos probable que reciban terapéutica adecuada basada en la evidencia y en las guías clínicas durante la internación y al momento del alta. Pero la mayoría de estas conclusiones se basan en estudios en población añosa
A partir del registro YOUNG-MI de Brigham and Women´s Hospital and Massachussets General Hospital se analizó la evolución a largo plazo de pacientes jóvenes de ambos sexos (hasta 50 años) sobrevivientes de un primer IAM.
Los factores de riesgo evaluados fueron: diabetes, hipertensión arterial, hiperlipidemia, obesidad, antecedentes familiares de enfermedad de coronaria (EC) prematura, uso de alcohol, uso de sustancias ilícitas, depresión, ansiedad, desordenes psicóticos, score de riesgo de enfermedad aterosclerótica, nivel económico, grado de EC e índice de comorbilidades (Charlson).
Se analizó también el modo de presentación, la angina de pecho y equivalentes, la presencia de otros síntomas (taquipnea, área de irradiación, náuseas y fatiga) y el intervalo de tiempo (menor a 1 día, 1-3 días o mayor a 7 días). Se registró también la medicación prescripta al alta y los hallazgos angiograficos.
Los objetivos primarios fueron evaluar la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular en ambos sexos. La muerte cardiovascular se definió como la ocurrida dentro de los 30 días del IAM, o debido a insuficiencia cardiaca, muerte súbita, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico (no traumático), complicaciones inmediatas post procedimiento cardiovascular, hemorragia cardiovascular y otras causas como embolismo pulmonar o enfermedad arterial periférica.
Las variables categóricas fueron expresadas como frecuencias y proporciones y comparadas por chi cuadrado o Fisher según corresponda. Las variables continuas fueron reportadas como medias y medianas. Se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para evaluar el pronóstico y las implicancias del sexo en la mortalidad por todas las causas y cardiovascular post-alta.
La población estudiada consistió en 2097 pacientes con un primer IAM, de los cuales 404 (19%) fueron mujeres y 1693 (81%) fueron hombres. La edad media de presentación fue de 45 años (41-48 años) y 1121 (53%) IAM con supradesnivel del ST (STEMI de las siglas en ingles).
A pesar de la edad similar, en las mujeres fue menos frecuente el STEMI (46.3% vs 55.2% p=0.001).
Con respecto de los factores de riesgo, las mujeres tenían una mayor proporción de diabetes (23.7% vs 18.9% p=0.028), enfermedades reumatológicas (6.7% vs 1.3% p=<0.001) y depresión (24.1% vs 10.3% p=<0.001). Entre los pacientes con diabetes, las mujeres tenían mayor tiempo de evolución de la enfermedad (10 años o más) antes del evento (61,3% frente a 28,9%, P <0,001). El índice de comorbilidad también era significativamente mayor en las mujeres (1,8 frente a 1,5, P <0,001). Por otro lado, los hombres tenían más probabilidades de tener hiperlipidemia (62,6% frente a 44,9% P <0,001) y de consumir sustancias ilícitas (22,3% frente a 15,6%, P = 0,003). No hubo diferencias significativas por sexo en la proporción de pacientes con hipertensión, obesidad y antecedentes familiares.
Con respecto al inicio del evento, la mayoría consultó dentro de las 6 horas de iniciados los síntomas, y el dolor de pecho fue el síntoma más frecuente. De todos modos, en las mujeres fueron mas frecuentes los síntomas atípicos.
Se realizó angiografía en 1985 (95%) de pacientes. En las mujeres fue mas frecuente la lesión no obstructiva (10.2% vs 4.2% P <0,001), la enfermedad de un solo vaso (64.3% vs 56.1% p=0.004) y la disección coronaria espontánea (7.2% vs 0.2% P <0,001). Cuando los pacientes fueron estratificados por el tipo de IAM, no hubo diferencias en la tasa de angiografía en los que cursaban STEMI. La cirugía de revascularización fue menos indicada en las mujeres (82.1% vs 92.6% P <0,001).
Al momento del alta, las mujeres recibieron menos indicaciones terapéuticas basadas en las guías incluyendo aspirina (92.2% vs 95% p=0.027), betabloqueantes (86.6% vs 90.3% p=0.033), IECA o AraII (53.4% vs 63.7% P <0,001) y estatinas (82.4% vs 88.4% P <0,001). Sólo el 40.1% de las mujeres recibieron estatinas en altas dosis comparadas con el 50.8% de los hombre (P <0,001).
Con una media de seguimiento de 11.2 años ocurrieron 254 muertes, 14% en mujeres y 11% en hombres (p=0.088). Si bien la mortalidad intrahospitalaria fue mayor en hombres, la diferencia no fue significativa. Al examinar a los pacientes que sobrevivieron luego del alta, las mujeres tuvieron mayor mortalidad por todas las causas (hazard ratio= 1.51) y al ajustarlas por demografía, laboratorio y datos clínicos el mismo se incrementaba a 1.63. No hubo diferencias basadas en el sexo, en las muertes cardiovasculares entre los sobrevivientes al alta hospitalaria.
En conclusión, en esta población de pacientes jóvenes sobrevivientes de un primer IAM, las mujeres tuvieron mayores comorbilidades, una proporción mayor de diabetes de larga data. Además, las mujeres tenían mayor proporción de infartos con enfermedad coronaria no obstructiva (MINOCA) de un solo vaso y por disección espontanea.
En este grupo las mujeres tuvieron similar mortalidad cardiovascular que los hombres, pero significativamente mayor mortalidad por todas las causas. A diferencia de otros estudios que habían descripto peor evolución en las mujeres jóvenes con IAM, este grupo no hallo esas diferencias. Los autores expresan que podría tratarse de características propias del grupo en estudio. Otro trabajo que evaluó la evolución de paciente jóvenes con IAM fue el estudio VIRGO(1) (Variation in Recovery: role of gender on outcomes of youngs AMI patiens) que a diferencia de este, encontró diferencias en el tiempo de consulta (mas tardío) y en la terapia de reperfusión oportuna (menor aplicación) pero que coincide en el hallazgo acerca de la mayor carga de comorbilidad en mujeres jóvenes con IAM.
Bibliografia
- Lichtman JH, Leifheit EC, Safdar B, Bao H, Krumholz HM, Lorenze NP, Daneshvar M, Spertus JA, D’Onofrio G. Sex differences in the presentation and perception of symptoms among young patients with myocardial infarction: evidence from the VIRGO Study (Variation in Recovery: role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients). Circulation 2018;137:781–790.
