Por Alejandra Folgarait
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El implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI), también conocido como reemplazo valvular percutáneo (TAVR), sigue en ascenso en el mundo. Hoy se utiliza no sólo en pacientes de alto riesgo que no pueden enfrentar una cirugía de reemplazo tradicional de válvula aórtica sino que también se indica en pacientes sintomáticos con riesgo intermedio. Pero las posibilidades que ofrece el TAVI van más allá de un primer procedimiento para reparar una válvula defectuosa. Según un reciente estudio sobre el registro STS/ACC, el procedimiento mínimamente invasivo también tiene resultados favorables en pacientes que ya han recibido un reemplazo quirúrgico de válvula pero cuya bioprótesis no funcionó adecuadamente.
Hasta pocos años atrás, el reemplazo de válvula aórtica se hacía solamente en forma quirúrgica. Durante la cirugía (SAVR, por sus siglas en inglés), se extrae la válvula natural y se coloca una prótesis de origen animal, humana o mecánica. Si bien esta cirugía valvular sigue siendo hoy el estándar en la mayoría de los pacientes, el TAVR cada vez se indica más, ya sea porque tiene resultados similares o porque puede realizarse en pacientes inoperables de otro modo.
Desde 2007, también se realizan procedimientos TAVR para reparar válvulas aórticas de pacientes ya operados de modo tradicional, que sufrieron reestenosis y que presentan un alto riesgo de mortalidad si se los vuelve a operar convencionalmente. El procedimiento mínimamente invasivo introduce, mediante un catéter, una nueva prótesis por dentro de la bioprótesis fallida y permite el restablecimiento del flujo sanguíneo adecuado entre el ventrículo izquierdo y la aorta. Aunque no existen ensayos clínicos que comparen la cirugía convencional versus percutánea en reoperaciones valvulares, el TAVR se presenta como una alternativa útil en muchos adultos con comorbilidades.
Ahora, un nuevo estudio publicado en JACC, comparó la estrategia valve-in-valve (ViV) para colocar en forma percutánea una válvula en el interior de una prótesis biológica deteriorada, con la reparación percutánea en pacientes sin reemplazo valvular previo. Según los autores, el ViV-TAVR tiene iguales o mejores resultados que el TAVI realizado en válvulas nativas.
La investigación, encabezada por E. Murat Tuczu, de la Cleveland Clinic en Abu Dhabi, Emiratos Árabes Unidos, comparó los resultados obtenidos con 1.150 pacientes que recibieron un TAVR válvula dentro de válvula en 457 centros norteamericanos (incluidos en el registro de la Society of Toracic Surgeons y el American College of Cardiology) con los resultados de2259 pacientes que recibieron TAVI en válvula nativa, equiparándolos por sexo, tiempo de caminata, puntaje en STS- PROM (predicción de riesgo de muerte para reoperación), aorta de porcelana o tórax hostil.
El ViV-TAVI mostró menor mortalidad a 30 días y a un año respecto del procedimiento en la válvula nativa, además de menos ACV y reinternaciones por insuficiencia cardíaca. Los pacientes del grupo ViV-TAVR también mostraron un mayor gradiente post TAVR (16 vs. 9 mm Hg; p < 0.001), especialmente en quienes habían recibido bioprótesis pequeñas, y menos regurgitación aórtica moderada o severa (3.5% vs. 6.6%; p < 0.001). El grupo ViV también requirió menos colocación de marcapasos y tuvo menos riesgo de hemorragias mayores que el otro grupo.
La mortalidad intrahospitalaria resultó similar en ambas poblaciones, pero el grupo ViV tenía un promedio de edad más bajo (79 vs 84 años) y menos comorbilidades (diabetes, enfermedad coronaria y arterial periférica) que el grupo TAVR nativo.
En un editorial que acompañó el estudio en JACC, el cardiólogo canadiense John Webb y sus colegas subrayan que la mortalidad de 2,9% a 30 días resultó muy inferior a la observada en el registro global VIVID de 2014, que ascendía a 7,6%, y está en línea con recientes estudios de la industria.
“Es un estudio muy interesante por el gran número de pacientes, la baja mortalidad registrada y las pocas complicaciones halladas con el procedimiento ViV-TAVI, pero hay que subrayar que no es una comparación con la cirugía sino sólo un registro que confirma lo que sospechábamos: la reoperación con TAVI es segura y efectiva”, señala Guillermo Martino, director del Consejo de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista de la SAC.
Si bien aún quedan dudas sobre el acceso, la obstrucción ostial coronaria, la reestenosis y la durabilidad del reemplazo percutáneo de válvulas biológicas, los cardiólogos intervencionistas apuestan a que el ViV TAVR se convierta en un estándar en el futuro. Por el momento, los especialistas subrayan la importancia de seleccionar a los pacientes adecuados para reducir las complicaciones (especialmente, el ACV) en procedimientos percutáneos de reparación de prótesis valvulares.
Panorama a futuro
“El TAVI ha llegado para quedarse, pero no reemplaza a la cirugía convencional, que todavía está indicada en la mayoría de nuestros pacientes porque aún no sabemos cómo funcionará el implante percutáneo a largo plazo, especialmente en quienes tienen bajo riesgo”, enfatiza Martino.
En la Argentina ya se realizaron más de mil TAVI y algunos procedimientos percutáneos para corregir válvulas biológicas deterioradas. ¿Qué ocurrirá a futuro? ¿Se dejarán de colocar válvulas mecánicas, que requieren anticoagulación de por vida? ¿Mejorarán las válvulas de reemplazo quirúrgico?
“El futuro es del TAVI”, coincide Gustavo Bastianelli, director del Consejo de Cirugía Cardíaca de la SAC. “Pero en jóvenes y en pacientes de bajo riesgo el gold standard sigue siendo la cirugía valvular. Y en un país con limitaciones económicas, como la Argentina, hay que fijarse en el costo de los procedimientos y dispositivos. El TAVI es mucho más caro que la cirugía”, subraya Bastianelli.
Por otra parte, dice el cirujano cardiovascular de la SAC, hay que tener en cuenta que no todas las válvulas actuales pueden ser reoperadas mediante TAVI. “Tenemos que empezar a pensar en las válvulas biológicas que implantamos hoy, porque en el futuro las reoperaciones van a ser todas endovasculares”.
Con todo, Bastianelli no avizora el uso de TAVI para reparar válvulas juveniles en el futuro próximo. En su opinión, se utilizarán válvulas mecánicas más sofisticadas, que requieran muy bajas dosis de anticoagulantes y que duren toda la vida, o se realizarán plásticas valvulares o reparaciones quirúrgicas con tejido autólogo del propio paciente.
