Aspirina en prevención de enfermedad cardiovascular

La Aspirina o Ácido Acetilsalicilico (AAS) es una sustancia utilizada como medicamento desde hace más de 100 años. Constituye el fármaco referencia de un grupo de drogas de uso no bien regulado en nuestras casas, los llamados AINES ( AntiInflamatorios No Esteroides) junto a otras drogas como Diclofenac, Ibuprofeno, Etorixocib, etc.

Es conocida su acción antiinflamatoria y antipirética, que la convirtió en la piedra angular del manejo de la patología reumática en la década del 60 y desde ese hito fundamental, surgen las primeras observaciones sobre un perfil potencial de protección cardiovascular.

Pero más allá de los efectos para el dolor y la inflamación el interés cardiológico es el que la relaciona a la prevención y tratamiento de los eventos cardiovasculares: Infarto de Miocardio (IAM), Accidente Cerebro-Vascular (ACV), Enfermedad Vascular Periférica (EVP). Estas acciones beneficiosas las lleva a cabo a partir de generar un potente e irreversible efecto sobre Ciclooxigenas 1 y 2  (Prostaciclina – Tromboxano A2- Factor Nuclear Kappa-Beta ) en magnitud dosis-dependiente, generando cambios en las propiedades protrombóticas del endotelio y un efecto irreversible en las Plaquetas. Esta propiedad de impedir la agregación de las plaquetas para formar un trombo determina una menor posibilidad de presentar eventos cardiovasculares en quienes han sufrido uno previamente, lo que los cardiólogos llamamos PREVENCIÓN SECUNDARIA y una reducción clave de la mortalidad en el primer evento, independientemente de la presencia de Diabetes Mellitus (DM). 

En los pacientes sin eventos cardiovasculares previos, situación de PREVENCIÓN PRIMARIA el uso de AAS se asoció a reducción de la incidencia de IAM, ACV y eventos cardiovasculares mayores a expensas de un aumento de eventos hemorragicos, lo cual hace que su indicación en este grupo poblacional sea más discutida. Estudios recientes han demostrado un beneficio clínico mayor en pacientes con score de calcio coronario aumentado, por lo que constituye un gran desafío detectar cual es la población que obtendrá mayor beneficio para poder contrarrestar el aumento del riesgo de sangrado. 

En los pacientes con DM, la resistencia a la insulina y la hiperglucemia, determinan un aumento del estado procoagulante a través del aumento del inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1), de los factores VII y XII, fibrinógeno y reduciendo los niveles del activador tisular del plasminógeno (tPA) junto con un aumento de la reactividad plaquetaria. Esto contribuye a aumentar el estado protombótico incrementando el riesgo de presentar eventos cardiovasculares.  De la misma manera a lo observado en la población general, los pacientes con DM presentan un aumento del riesgo de sangrados mayores, si bien en los diferentes estudios, existen problemas en el reporte de esos casos.

En lo que respecta al riesgo hemorrágico es frecuente observar como muchos de nuestros pacientes al ser interrogados sobre el uso de algún medicamento, suelen olvidar la toma de analgésicos y en especial la Aspirina, lo que determina un aumento del riesgo de padecer la complicación más temida del uso de todos los AINES que es el sangrado gastrointestinal especialmente más severas cuando se combinan varios AINES o en personas en régimen de anticoagulación.

Por todo ello, la toma del MEDICAMENTO ASPIRINA, es una decisión  que debe consensuarse con el médico de cabecera, para aprovechar los potenciales beneficios en PREVENCIÓN PRIMARIA y mantener los ya establecidos en PREVENCIÓN SECUNDARIA.

¿Quiénes SÍ pueden tomar aspirina?

• Personas de ambos sexos mayores de 40 años y menores de 70 años, con ALTO o MUY ALTO RIESGO cardiovascular por Framingham u otros scores de riesgo.
• Personas con DIABETES MELLITUS tipo 2 con más de 10 años de diagnóstico, con o sin otros factores de riesgo adicionales (Hipertensión arterial, Dislipidemias, Fumadores, Gota, Enfermedad renal, etc)
• Personas con DIABETES MELLITUS tipo 1 con más de 20 años de diagnóstico, si comienzo juvenil, con o sin factores de riesgo asociados.
• Personas con Síndrome Metabólico, interpretado como la asociación de factores de riesgo (Hipertensión Arterial, Triglicéridos altos, Colesterol HDL (Bueno) bajo, Obesidad o perímetro de cintura de riesgo y algún grado de alteración de la Glucemia (glucemia alterada en ayunas, intolerancia a los hidratos de carbono o Diabetes Mellitus documentada), con riesgo calculado mayor al 10% a 10 años. 

¿Quiénes NO pueden tomar aspirina?

• Personas de ambos sexos menores de 40 años y mayores de 70 años sin enferemedad cardiovascular establecida, no hay beneficios comprobados y SÍ mayor riesgo de sangrados.
• Personas con ALTO RIESGO HEMORRÁGICO, entendido como Enfermedad ulcerosa gastrointestinal activa, tratamientos conjuntos con otras drogas con potencial daño gastrointestinal, personas sometidas a cirugías cerebrales, etc. En los cuales el riesgo de sangrado excede el beneficio trombótico esperado.
• Personas con bajo riesgo cardiovascular, sin factores de riesgo o aquellos con un Score de Calcio igual a cero (donde no existe un beneficio demostrable en prevención primaria)

IMPORTANTE: Siempre la indicación de ASPIRINA como la de cualquier AINE, se acompañará con una medida de PROTECCIÓN GÁSTRICA.  (Inhibidores de la Bomba de Protones, Omeprazol, Pantoprazol o similar)

En CONCLUSIÓN, la aspirina aún tiene un lugar en la protección de las personas, la reducción los eventos cardiovasculares. Su uso debe ser RAZONABLE, entendiendo que es UN MEDICAMENTO, con un poderoso efecto antiplaquetario y posibles efectos adversos gastrointestinales. La decisión de uso en Prevención Primaria o Secundaria, debe ser de común acuerdo con el médico cardiólogo de confianza para aprovechar los beneficios potenciales y minimizar los riesgos posibles de su uso sin un control adecuado. 

Bibliografía sugerida:

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Dres. Augusto Lavalle Cobo – Carlos Javier Buso
Consejo de Cardiometabolismo – SAC