Desde hace varios años, las guías clínicas americanas y europeas recomiendan la regionalización del tratamiento de los pacientes con IAMCEST a través de la creación de redes de atención.
Esto permite que el paciente correcto, llegue al hospital correcto y sea tratado dentro de los tiempos recomendados por las guías clínicas.
En todo el mundo existe una brecha entre las recomendaciones de las guías y la práctica clínica que depende de las características locales de cada región y de las barreras existentes.
En Argentina existen múltiples barreras que impiden que los pacientes reciban un tratamiento de reperfusión a tiempo y de calidad, y las detallamos a continuación:
- La ausencia de registros nacionales impide conocer cuántos infartos existen realmente en argentina, cómo los tratamos y cuál es la mortalidad intrahospitalaria.
Los datos con los que contamos en la actualidad representan datos parciales por lo que las cifras que manejamos son aproximaciones o estimaciones. - La República Argentina posee un sistema de salud altamente fragmentado y con escasa integración de los sectores que lo componen (público, privado y obras sociales).
La principal implicancia de esto es un uso ineficiente de los recursos disponibles y en cierta forma la inequidad en el acceso al tratamiento de reperfusión.
Existen múltiples centros con y sin disponibilidad de realizar angioplastia primaria (ATCp) y de servicios de emergencias médicas (SEM) que carecen de sistemáticas de atención y traslado de pacientes con IAMCEST para garantizar un rápido diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.
Existen suficientes centros con capacidad para realizar ATCp en todo el país, sin embargo, como consecuencia de esta fragmentación, se encuentran distribuidos de manera heterogénea, concentrándose en áreas urbanas con alta densidad poblacional dejando un extenso territorio no cubierto. - Falta de Cultura de Reperfusión
Existe escasa cultura de reperfusión en la comunidad médica e incluso cardiológica, entendiendo por ésta como una falta de compromiso por reperfundir a los pacientes dentro de los tiempos recomendados por las guías clínicas, lo que hace que el tratamiento del infarto dependa de las iniciativas personales o de ciertos grupos de trabajo o instituciones.
Es importante comprender que no reperfundir a los pacientes a tiempo, limita el acceso de los pacientes a un tratamiento de reperfusión de calidad. - Escaso apoyo político
Dado que las guías clínicas sugieren la organización del sistema de salud en redes de atención, es necesario la participación de las autoridades sanitarias a nivel nacional y local.
Sin su apoyo esto no podrá aplicarse a nivel nacional.
Por lo que es necesario que se involucren en la generación de directrices basadas en guías clínicas, para organizar los recursos existentes y permitir ofrecer, de esta forma, un tratamiento de reperfusión de calidad a todos los argentinos. - Como consecuencia de la ausencia de organización del sistema de salud en redes de atención existe una falta de educación en la población general. Una vez organizado el sistema de salud, la población debería recibir educación acerca de los síntomas sugestivos de infarto y de cómo tener acceso al sistema de salud para solicitar atención medica
Estas barreras explican los datos recolectados en los centros participantes de la iniciativa durante los primeros años de trabajo.
- Las guías clínicas sugieren que los pacientes con síntomas sugestivos de infarto deben llamar al SEM para obtener asistencia médica.
Solo el 20% de los pacientes que cursaron un IAMCEST llamaron el SEM para solicitar atención médica.
De los que tuvieron el primer contacto médico en la ambulancia, solo al 50% le realizaron un ECG, y de los que le realizaron un electrocardiograma, solo el 30% preactivaron a la sala de hemodinamia, estrategia demostrada que reduce el tiempo al tratamiento de reperfusión (de la charla sacar las dos citas) - Las ambulancias deben tener una sistemática de traslado basada en las recomendaciones de las guías clínicas
El 17.3% de los pacientes que llamaron al SEM fueron trasladados a centros sin posibilidad de realizar ATCp, teniendo un centro con hemodinamia en la misma ciudad - La estrategia farmacoinvasiva es la estrategia de tratamiento alternativa cuando la ATCp no está disponible.
La utilización de la estrategia farmacoinvasiva en los centros que participan de la iniciativa fue del 2%.
En un país de grandes dimensiones como el nuestro, con centros de ATCp distribuidos de manera heterogénea con mayor concentración en las grandes ciudades, la estrategia farmacoinvasiva podría jugar un rol importante para aumentar el número de pacientes reperfundidos y permitir flexibilizar los tiempos de derivación.
En Argentina el trombolítico utilizado en más del 90% de los casos es la estreptoquinasa, trombolítico no fibrinoespecífico que requiere administrarse en infusión continua.
Si bien no es el trombolítico ideal, dado que no es fibrinoespecífico y requiere de una administración continua, esto no resultó una limitante para la formación de redes en una experiencia en India. - Tiempos al tratamiento. Las guías clínicas recomiendan que el tiempo desde el PCM al balón para pacientes que ingresan en ambulancia desde su domicilio o la comunidad sea menor a 90 minutos, mientras que para los pacientes que consultaron en otra institución sin hemodinamia, menor a 120 minutos.
En estos dos tipos de pacientes, el tiempo al tratamiento fue subóptimo. Aquellos que ingresaron en ambulancia desde su domicilio o comunidad solo el 24.5% se reperfundieron dentro de los 90 minutos del PCM. Por su parte, solo el 22% de los pacientes que consulta
- Con respecto a los tiempos al tratamiento
- El tiempo del sistema fue subóptimo en los pacientes que ingresan derivados.
- Aquellos que ingresan en ambulancia desde su domicilio o desde la comunidad solo el 24.5% de los pacientes se reperfundieron dentro de los 90 minutos del PCM
- Para los que ingresan derivados de centros sin ATCp solo el 22% tuvieron un tiempo del sistema < 120 minutos, como lo recomiendan las guías clínicas.
Para cambiar esta situación, todos debemos comprometernos.
Desde lo individual, generando estrategias en las instituciones donde trabajamos para que los pacientes sean tratados dentro de los tiempos recomendados de acuerdo con la estrategia de reperfusión que esté disponible.
Como cardiólogos o clínicos desde la atención ambulatoria deberíamos tener organizada la derivación ante la consulta de un paciente cursando un infarto agudo de miocardio diagnosticado en el consultorio.
Desde las sociedades científicas, es importante que cumplan un rol en el entrenamiento de los médicos en la formación de redes y en el manejo de los pacientes con infarto incluido la administración de fibrinolíticos.
Las autoridades sanitarias deben involucrarse o comprometerse para poner en agenda el tema del infarto y generar las correspondientes políticas públicas que garanticen una adecuada organización del sistema de salud para tratar a los pacientes con infarto a tiempo.
Referencias
Candiello A, Cigalini I, Zangroniz P, Garcia Escudero A, Ripa L, Lasave L, Cohen F, Pascua A, Coroleu S, Belardi J. Iniciativa Stent-Save a Life! Argentina. Rev Argent Cardiol 2019; 87: 210-216. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v87.i3.15158
