¿Qué novedades reportan las últimas guías para el manejo de la fibrilación auricular? 2014 AHA/ACC/HRS

dr.militelloDr. Claudio A. Militello

Jefe de la Sección Electrofisiología del Sanatorio Sagrado Corazón. OSECAC

INTRODUCCIÓN

Las guías para el manejo de la fibrilación auricular recientemente publicadas incorporan nuevos conocimientos a los ya existentes derivados de estudios clínicos, ciencias básicas y artículos de revisión 1. Estas guías sustituyen a las publicadas en el 2006 2 y a 2 subsecuentes actualizaciones resumidas comunicadas desde el 2011.3-4

A continuación se resumen los principales cambios y modificaciones respecto de los documentos previamente publicados.

CLASIFICACIÓN

Siguiendo la línea de las guías previas se define como fibrilación auricular paroxística a aquella que termina espontáneamente o con una intervención dentro de los 7 días de iniciada, pudiendo recurrir los episodios de la arritmia con frecuencia variable. La fibrilación auricular persistente es aquella que continúa por un período mayor de 7 días y la forma permanente surge como una decisión conjunta (médico/paciente) de cesar futuros intentos por restaurar y mantener el ritmo sinusal, con la consecuente aceptación de la estrategia de control de la frecuencia cardíaca.

Se refuerza el concepto de fibrilación auricular no valvular en ausencia de estenosis mitral reumática, válvula mecánica o biológica o válvula mitral reparada, incorporándose el concepto dicotómico de fibrilación auricular valvular/no valvular.

Esta forma de clasificar la fibrilación auricular de acuerdo a su duración o cantidad de episodios no es un dato menor y tiene relevancia clínica respecto de los resultados del tratamiento planificado. De hecho, la ablación por catéter es más eficaz en las formas paroxísticas que en las persistentes (Ver artículo del Dr. Perez Etchepare en nuestra sección “Artículos que valen la pena leer”).

Aleteos auriculares

En las actuales guías se hace especial énfasis en las diferenciaciones de los distintos tipos de aleteos auriculares. En líneas generales se define al aleteo auricular como típico cuando su circuito depende del istmo cavo-tricuspídeo, del septum y de la pared lateral de la aurícula derecha, ya sea en sentido de giro horario o anti-horario.

En estos casos, la ablación por catéter del istmo cavo-tricuspídeo es el tratamiento indicado y altamente eficaz. Sin embargo, debe considerarse que en los pacientes ablacionados existe una elevada probabilidad de presentar alguna forma clínica de fibrilación auricular en los siguientes 5 años.

Por otro lado, se define como aleteo auricular atípico a todo aquel que no utiliza el istmo cavo-tricuspídeo como parte del circuito. Esta definición incluye una gran cantidad de variantes (aleteos auriculares izquierdos peri-mitrales, aleteos que circundan escaras, etc.), que obviamente no son abolidos por la ablación del istmo cavo-tricuspídeo.

La fibrilación auricular puede ser erróneamente diagnosticada como algún tipo de aleteo auricular cuando presenta ondas F prominentes. Este es un error del mundo real y es importante esforzarse en diferenciarla, ya que las expectativas respecto de la eficacia de la ablación por catéter son claramente diferentes, si se la compara con la ablación del aleteo auricular típico o atípico.

Tanto el aleteo auricular típico como el atípico pueden presentarse en el contexto del tratamiento antiarrítmico de la fibrilación auricular, fundamentalmente con drogas antiarrítmicas de la clase IC. Otra vez surge la importancia de diferenciar ambos tipos de aleteos respecto de las expectativas de éxito del tratamiento de ablación.

Valoración del riesgo embólico y hemorrágico

Otro de los cambios introducidos se relaciona con la valoración de riesgo embólico. Para estimar el riesgo de ACV en los pacientes con fibrilación auricular no valvular las guías actuales recomiendan reemplazar el score CHADS2 por el score CHA2DS2-VASc.

Se justifica este cambio en que básicamente el CHADS2 falla en definir aquellos pacientes con bajo riesgo, ya que un paciente con score CHADS2 de 1 es considerado de riesgo intermedio. Por lo tanto, falla la diferenciación más precisa con los pacientes de bajo riesgo.

El score CHA2DS2-VASc para fibrilación auricular no valvular tiene un rango más amplio de puntuación (0 a 9), ya que incluye un mayor número de factores de riesgo (sexo femenino, 65 a 74 años de edad y enfermedad vascular). En este esquema, la mujer no puede alcanzar un puntaje de 0, por definición. De todas maneras, es importante destacar que existe una tendencia, sobre todo europea, de no anticoagular a aquellas mujeres con puntaje CHA2DS2-VASc de 1, por considerarse dentro del grupo de pacientes de muy bajo riesgo.

En definitiva, los autores concluyen que el CHA2DS2-VASc ayuda a definir mejor el riesgo embólico fundamentalmente en aquellos pacientes con bajo riesgo.

En el manejo de la anticoagulación ciertos temas aun no están bien definidos. Con un puntaje CHA2DS2-VASc de 0, la decisión de no anticoagular al paciente pareciera segura. Pero con un puntaje de 1, considerado de muy bajo riesgo, aún no se sabe cuál es la conducta adecuada. ¿El paciente debería recibir aspirina o anticoagulación oral? Probablemente esta conducta deba ser dirimida con futuras investigaciones.

Otro concepto que se incorpora es que los puntajes de riesgo de sangrado HAS-BLED, REITE, and HEMORR2HAGES pueden colaborar en la definición de riesgo, si bien la evidencia específica para su recomendación no es suficiente.5-9

Nuevas opciones de anticoagulación

Los nuevos anticoagulantes aparecen como opción al tratamiento. Hasta ahora la warfarina se presentaba como los única opción de anticoagulación, sin embargo, las guías actuales incluyen recomendaciones para tres nuevos anticoagulantes en la fibrilación auricular no valvular.

Para aquellos pacientes con fibrilación auricular no valvular, con ACV o AIT previos o con puntaje CHA2DS2-VASc ≥ 2, se recomienda la anticoagulación.

Las opciones terapéuticas propuestas incluyen a la warfarina (RIN entre 2.0/3.0) (nivel de evidencia A), el dabigatrán, el rivaroxabán o el apixabán (nivel de evidencia B). Se menciona como obstáculo para el uso masivo el elevado costo de los nuevos anticoagulantes.

El dabigatrán y el rivaroxabán están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal avanzada o en hemodiálisis. Si bien el apixabán ha sido aprobado para su uso en pacientes con hemodiálisis, no se ha comunicado experiencia clínica al respecto.

La aspirina parece perder protagonismo. Todos los trabajos excepto el SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)10, no mostraron beneficio en términos de reducción del ACV con la aspirina como terapia única. De este modo, si es que existe alguna indicación de aspirina en fibrilación auricular, se limita a pacientes con muy bajo riesgo embólico.

Oclusión de la orejuela de la aurícula izquierda

No se reportaron definiciones contundentes al respecto en las presentas guías. La escisión quirúrgica de la orejuela en pacientes sometidos a cirugía cardiaca es presentada como una indicación IIb con nivel de evidencia C. Para la exclusión percutánea de la orejuela de aurícula izquierda no se reporta nivel de indicación.

Control de la respuesta ventricular

Respecto del control de la frecuencia cardiaca durante la fibrilación auricular, las guías incorporan el concepto de ser más tolerantes con las frecuencias moderadamente elevadas. Se recomienda no tratar aquellos pacientes con frecuencia cardíaca menor de 110 lpm que se encuentren asintomáticos y presenten función ventricular conservada. Si el paciente recibe tratamiento, la frecuencia cardíaca buscada en reposo debería ser de 80 lpm.

Ablación por catéter

Respecto del tratamiento de ablación por catéter para fibrilación auricular, las guías sugieren un papel más prominente de la misma. Se postula a la ablación por radiofrecuencia como la terapia de primera elección, en pacientes con episodios sintomáticos y recurrentes de fibrilación auricular paroxística (IIa, nivel de evidencia: B) y persistente (IIb, nivel de evidencia C).

La ablación por radiofrecuencia no debería realizarse en aquellos pacientes que no puedan ser tratados con anticoagulantes durante y con posterioridad al procedimiento. Asimismo tampoco debería plantearse la ablación para restaurar el ritmo sinusal, con la única intención de evitar la necesidad de anticoagulación (III, daño).

Por último es importante destacar que las Guías y los Consensos de Expertos son documentos que tienen como objetivo presentar a la comunidad científica todas las evidencias relevantes disponibles sobre un tema en particular. El objetivo de elaborar las mismas es ayudar a los médicos a valorar los beneficios y riesgos de procedimientos diagnósticos y terapéuticos respecto de una patología en especial. Por lo tanto, estos documentos deberían ser útiles para la toma de decisiones clínicas diarias, aunque no intentan reemplazar el criterio propio de cada médico.

 

Debe utilizarse el puntaje CHA2DS2-VASc para la estratificación de riesgo embólico.
En pacientes con fibrilación auricular valvular, antecedente de ACV o AIT o CHA2DS2-VASc≥ 2 se recomienda anticoagular con warfarina (RIN enre 2-3), dabigatrán, rivaroxabán o apixabán. Se debe tener en cuenta el costo que pueda afrontar el paciente a la hora de elegir la terapéutica.
Se recomienda ser más tolerantes con las frecuencias moderadamente elevadas en pacientes en quienes se elige control de frecuencia, con un objetivo de 80 lpm.
La ablación por radiofrecuencia surge como terapia de primera elección en pacientes con episodios sintomáticos y recurrentes de fibrilación auricular paroxística y persistente.

 

Bibliografía

1. January CT, Wann ST, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society: Executive summary. J Am Coll Cardio; 2014: DOI:10.1016/j.jacc.2014.03.021
2. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006; 114:e257-e354.
3. Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran): A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2011; 57:1330-1337.
4. Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011; 57:223-242.
5. Lane DA, Lip GY. Use of the CHA(2)DS(2)-VASc and HAS-BLED scores to aid decision making for thromboprophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation. Circulation. 2012;126:860-5.
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7. Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J. 2006;151:713-9.
8. Ruiz-Gimenez N, Suarez C, Gonzalez R, et al. Predictive variables for major bleeding events in patients presenting with documented acute venous thromboembolism. Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2008;100:26-31.
9. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138:1093-100.
10. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Final results. Circulation. 1991;84:527-39.

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