Rol actual de la biopsia endomiocárdica en el estudio de las miocarditis y miocardiopatías inflamatorias

1- ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES ACTUALES DE LA BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA (BEM) EN EL CONTEXTO DEL ESTUDIO ETIOLÓGICO DE LAS MIOCARDIOPATÍAS CON SOSPECHA ETIOLÓGICA DE INFLAMACIÓN DEL MIOCARDIO?

Actualmente hay consenso acerca de reservar este método invasivo para estudiar miocardiopatías de considerable gravedad, con dimensiones ventriculares conservadas o dilatadas, en las cuales se haya descartado etiología  isquémica, hemodinámica (hipertensiva, valvular), metabólica o tóxica. Entre ellas se destacan:

1. MICARDITIS FULMINANTE: se manifiesta por insuficiencia cardíaca de novo, de reciente comienzo (< 2 semanas), con compromiso hemodinámico que requiere soporte inotrópico o mecánico inicial.
2. MIOCARDIOPATÍA DILATADA RÁPIDAMENTE PROGRESIVA: miocardiopatías con dilatación del ventrículo izquierdo y deterioro de la función sistólica, de comienzo reciente (entre 2 semanas y 3 meses), asociadas a nuevas arritmias ventriculares o bloqueos aurículoventriculares de segundo o tercer grado, o con mala respuesta al tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca (TEIC) inicial (en las primeras 1  a 2 semanas de instalado). Esta misma presentación luego de los 3 meses de comienzo es una indicación de menor peso pero a considerar en las miocardiopatías.
3. PSEUDOINFARTO CARDÍACO: en los últimos años se ha adicionado a las indicaciones clásicas la presentación similar a infarto agudo de miocardio en el que se haya descartado enfermedad coronaria como responsable de la clínica. (1)(2)(3)

2- ¿POR QUÉ LA BEM  SE CONSIDERA EL MÉTODO POR EXCELENCIA PARA EL DIGNÓSTICO DE ESTAS ENTIDADES?

Porque es el único método que permite determinar presencia y tipo de inflamación del miocardio, y establecer un diagnóstico etiológico de certeza, otorgando mayor precisión  pronostica y aportando una guía importante para el tratamiento óptimo del paciente.

Útil también en el seguimiento. (3)(4)

3- ¿CÓMO SE REALIZA LA TOMA Y EL ENVIO DEL MATERIAL?

Se toman muestras con un bioptomo flexible con técnica percutánea, ya sea del ventrículo derecho (en el septum interventricular) o del izquierdo (a nivel medioventricular), mediante guía fluoroscópica.

Se requieren al menos tres muestras, pero idealmente se deben obtener entre 5 y 10 para mejorar la sensibilidad del estudio debido a la posible presentación parcheada del cuadro. La utilización de la cardioresonancia con contraste para marcar áreas de inflamación y dirigir las BEM podría disminuir los falsos negativos.

Para la valoración histopatológica las muestras deben ser sumergidas inmediatamente en formol al 10%. Al menos una muestra debe congelarse de inmediato (-80 °c) o conservarse  en solución “ARN Later” para analizar presencia de genoma viral. (2)(3)(4)(5)

4- ¿QUE ES LO IMPORTANTE PARA TENER EN CUENTA EN EL INFORME HISTOPATOLOGICO?

El informe histopatológico es un método de certeza ya que los hallazgos morfológicos realizados con técnicas de rutina y especiales permiten diagnosticar entidades específicas como la miocarditis linfocítica, miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica idiopática, miocarditis granulomatosas, enfermedades del tejido conectivo, sarcoidosis, etc.

En el caso de  la miocarditis linfocítica (la más frecuente)  se usan criterios histológicos (Criterios de Dallas) sumados a criterios inmunohitoquímicos (anticuerpos específicos) para determinar tipo y grado de inflamación del miocardio, lo cual asociado a la determinación de la presencia o no de genomas virales por PCR concluyen en un diagnostico etiológico de certeza para las miocarditis de etiología viral. (3)(6)

5- ¿CUÁLES SON LOS POSIBLES RESULTADOS DE LA BEM Y CÓMO GUÍO EL TRATAMIENTO?

1. Inflamación + / Genoma viral – : las posibles causas específicas son:
   1. Miocarditis de células gigantes: tratamiento con timoglobulina, ciclosporina y prednisona, asociado a TEIC.
   2. Sarcoidosis/eosinofilia: en la forma tropical de la enfermedad de Loefler pueden utilizarse antihelmínticos, en el resto se aconseja inmunosupresión asociada a TEIC.
   3. Descarto causas específicas: TEIC.

2. Inflamación ± / Genoma viral + : en pacientes en los que se detecte genoma viral de HIV, hepatitis C o influenza se recomienda iniciar tratamiento antiviral específico.  En caso de detectar SARS-CoV-2 es controvertido el tratamiento a seguir, en casos de miocarditis fulminantes o graves se podría adicionar al TEIC corticoides, inmunoglobulina endovenosa o Remdesivir, aunque aún se carece de evidencia clara al respecto.
   
   En el resto se aconseja inicialmente dar solo TEIC, ya que en el 60% hay mejoría espontánea. En estos casos se debe repetir la BEM a los 3 a 6 meses y en caso de persistir presencia de genoma viral, iniciar tratamiento específico:
   1. Enterovirus o adenovirus: tratamiento con interferón ẞ.
   2. ARNm de Parvovirus B19: evaluar posible tratamiento con interferón ẞ.
   3. Virus herpes humano 6 integrado al cromosoma: en sintomáticos evaluar tratamiento con Ganciclovir o Valganciclovir.
   4. Otros virus: no se aconseja tratamiento específico, sólo TEIC.
   5. En caso que la BEM control muestre ausencia de genoma viral pero persistencia de inflamación se recomienda tratamiento inmunosupresor añadido al TEIC.
      
3. Inflamación – / genoma viral – : considerar posible origen genético. (3)(6)(7)(8)(9)

6- ¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES DE LAS BEM?

Las posibles complicaciones son perforación ventricular y eventual taponamiento cardíaco, neumotórax, lesión vascular, embolia pulmonar o sistémica, bloqueos auriculoventriculares, arritmias supra o ventriculares,  lesión tricuspídea o del aparato valvular mitral, fístulas ventrículo coronarias, sangrados y síndromes vagales.

6- 1) ¿CÓMO MONITOREO EL PROCEDIMIENTO?

Se recomienda el monitoreo durante el procedimiento con electrocardiograma de 3 canales, saturación de oxígeno de pulso y medición no invasiva de la tensión arterial.

6- 2) ¿CÓMO PREVENGO LAS COMPLICACIONES?

La prevención depende de utilizar técnica adecuada en manos experimentadas, donde la incidencia de las mismas se reduce a menos del 1%. Dentro de las recomendaciones se describe reversión de anticoagulación (en el caso que el paciente se encuentre bajo tratamiento anticoagulante), utilización de heparina endovenosa durante el procedimiento, guía fluoroscópica del procedimiento y control posterior con ecocardiograma transtorácico. (9)(10)

Bibliografía:

1. L. T. Cooper, K. L. Baughman, A. M. Feldman, A. Frustaci, M. Jessup, U. Kuhl et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease. Eur. Heart J. 2007; 28: 3076-3093.
2. R. D. Kociol, L. T. Cooper, J. C. Fang, J. J. Moslehi, P. S. Pang, M. A. Sabe, and col. Recognition and initial management of fulminant miocarditis. Circulation. 2020;141:e69-e92.
3. F. Dominguez, U. Kühl, B. Pieske, P. Garcia-Pavia y C. Tschöpe. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):178–187.
4. L. P. Caforio, S. Pankuweit, E. Arbustini, C. Basso, Juan Gimeno-Blanes, S. B. Felix et al. Current state of knowled geonaetiology, diagnosis, management and therapy of myocarditis: aposition statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur. Heart J. 2013; 34, 2636–2648.
5. H. Mahrholdt, C. Goedecke, A. Wagner, G. Meinhardt, A. Athanasiadis, H. Vogelsberg et al. Cardiovascular magnetic resonance assessment of human myocarditis: a comparison to histology and molecular pathology. Circulation. 2004 Mar 16;109(10):1250-8.
6. B. Siripanthong, S. Nazarian, D. Muser, R. Deo, P. Santangeli, M. Y. Khanji et al. Recognizing COVID-19–related myocarditis: The possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and management. Heart Rhythm. 2020 Sep; 17(9): 1463–1471.
7. A. C. C. Agdamag, J. B. Edmiston, V. Charpentier, M. Chowdhury, M. Fraser, V. R. Maharaj and col. Update on COVID-19 Myocarditis. Medicina 2020, 56, 678.
8. Wei-Ting Chang, Han Siong Toh, Chia-Te Liao, and Wen-Liang Yu. Cardiac Involvement of COVID-19: A Comprehensive Review. Am J Med Sci. 2021; 361(1):14–22.
9. C. Tschöpe, E. Ammirati, B. Bozkurt, A. L. P. Caforio, L. T. Cooper, S. B. Felix et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions. Nat Rev Cardiol.2020 Oct 12:1-25.
10. R. Bussani, F. Silvestri, A. Perkan, P. Gentile, & G. Sinagra. (2019). Endomyocardial Biopsy. Dilated Cardiomyopathy, 135–147.