Reparación percutánea de la válvula mitral

Posted On 03 Oct 2016
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Dr. Juan A. Moukarzel

5 Preguntas sobre Reparación percutánea de la válvula mitral | 5 respuestas del Dr. Juan A. Moukarzel

Médico de Staff del servicio de ecocardiografía y Doppler vascular del Hospital Universitario de la Fundación Favaloro.
  • 1. ¿En qué consiste la reparación percutánea de la válvula mitral?

    Desde hace años que se vienen desarrollando distintos sistemas y dispositivos para intentar la reparación de la insuficiencia mitral por vía percutánea. En algunos casos se ha intentado la anuloplastia por vía percutánea con distintos dispositivos y, en los últimos años se ha prestado mucho interés a la realización de una plicatura de las valvas mitrales con la generación de un doble orificio a través de un dispositivo percutáneo. Esta técnica se basa en la técnica quirúrgica concebida inicialmente por Alfieri, pero con un abordaje percutáneo y utilizando un dispositivo denominado MitraClip ®.

    Este sistema consta de tres componentes:

    Catéter guía deflectable.

    Catéter liberador del Clip (CDS) que permite realizar movimientos en tres planos.

    El clip propiamente dicho, de cromo-cobalto (5 mm de ancho y 15 mm de alto) con brazos que se articulan y tienen una apertura de hasta 240º.

  • 2. ¿En qué pacientes está indicado y cuáles son sus contraindicaciones?

    La indicación debe ser tomada en forma individualizada. Actualmente, las guías recomiendan (clase IIb), considerar la opción de reparación percutánea de la válvula mitral con clip en la siguiente situación:

    Insuficiencia mitral severa sintomática y primaria (orgánica) en pacientes de alto riesgo quirúrgico o inoperables determinado por un “Heart Team”.

    Individuos con esperanza de vida de al menos un año.

    Pacientes que cumplan criterios anatómicos favorables.

  • 3. ¿Qué condiciones debe reunir el paciente para ser candidato a esta técnica?

    Para procurar el éxito del procedimiento, los pacientes deben cumplir con rigurosos criterios anatómicos y evitar la utilización “<em>off label</em>” del dispositivo. De acuerdo con la evidencia y los criterios de inclusión en los estudios EVEREST, los pacientes seleccionados deben reunir las siguientes características anatómicas:

    Insuficiencia mitral moderada a severa con un jet primario de regurgitación que no sea comisural. Si existe un segundo jet, debe ser considerado no significativo.

    Origen en A2-P2.

    Área valvular mitral >4 cm².

    Exclusión de enfermedad reumática o endocarditis infecciosa como causa de la insuficiencia (contraindicaciones).

    Insuficiencia mitral orgánica secundaria a prolapso valvar:
    Altura del Gap entre los velos <10 mm
    Ancho del Gap de prolapso <15 mm

    Insuficiencia mitral secundaria (funcional). La efectividad y eficacia en este caso no está demostrada, los criterios originales son:
    Longitud de coaptación de los velos ≥2 mm
    Profundidad de coaptación desde el anillo mitral <11 mm

    Las indicaciones por fuera de los criterios ideales dependerán de cada paciente en particular y deberán ser discutidas teniendo en cuenta el paciente y la tasa de éxito del equipo interviniente.

  • 4. ¿Es necesario un ecocardiograma transesofágico tridimensional para el procedimiento?

    Si bien en los trabajos iniciales no fue indispensable la utilización de ecocardiografía 3D transesofágica, en la actualidad resulta una herramienta muy útil (y prácticamente imprescindible) a la hora de guiar el implante del dispositivo en la sala de hemodinamia.

    El eco transesofágico 3D facilita uno de los puntos más importantes del procedimiento: la punción transeptal, gracias a sus planos de corte ortogonales (Xplane). Permite visualizar en tiempo real y con una vista frontal o “en face” la válvula mitral, así como la relación del catéter y el clip con respecto a ella. Esto evita la necesidad de múltiples planos de corte en distintos tiempos.

  • 5. ¿Cómo se evalúa el éxito del procedimiento?

    Se considera que el procedimiento es exitoso si se obtiene un grado de insuficiencia residual ≤2+ (moderada a menos). Es posible implantar más de un clip para obtener dicho resultado.

    Es muy importante adecuar las condiciones de carga antes de liberar el dispositivo (incrementar la presión arterial media y lograr una buena precarga del ventrículo izquierdo) para evaluar la insuficiencia residual, ya que una vez liberado, no es posible recapturarlo.

    El Doppler color puede llevar a confusiones de interpretación en la regurgitación residual debido a artefactos por los catéteres y al propio dispositivo; de esta forma la valoración hemodinámica resulta fundamental a la hora de interpretar el éxito (desaparición de la onda sistólica reversa en las venas pulmonares).

 

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