Acceso radial en intervencionismo coronario percutáneo

Posted On 27 Jul 2016
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Dr. Sebastián P. Peralta

7 Preguntas | 7 Respuestas del Dr. Sebastián P. Peralta MTSAC

Médico Staff del Servicio de Cardiología Intervencionista, Clínica San Camilo.
  • 1. ¿Cuál es el escenario actual en relación al acceso vascular para la realización de procedimientos coronarios percutáneos?

    Los avances en la cardiología intervencionista han permitido disminuir la incidencia de las complicaciones asociadas al acceso vascular. Sin embargo, éstas aún constituyen la principal complicación post-procedimiento percutáneo, y generan morbi-mortalidad importante (prolongación de la estadía en cuidados críticos y estadía hospitalaria general, requerimiento de transfusiones y hasta, en algunos casos, procedimientos quirúrgicos para reparar el vaso lesionado).

    Por ello, la elección del acceso vascular más apropiado en cada caso debe ser una de las prioridades del cardiólogo intervencionista.

    Debemos tener en cuenta que siempre que se inserte un catéter en una arteria, pueden ocurrir complicaciones. Estas pueden dividirse en 2 grandes grupos:

    Complicaciones asociadas al sangrado (sangrado mayor, requerimiento de transfusiones, hematoma del sitio de punción / retroperitoneal, etc.).

    Complicaciones no hemorrágicas (pseudoaneurisma, fístula arterio-venosa, disección arterial, trombosis e isquemia del miembro).

    El uso de herramientas como la guía con ecoDoppler, los avances en los sistemas de micropunción y los dispositivos de cierre vascular permiten disminuir la incidencia de complicaciones asociadas al acceso vascular.

    Asimismo, el acceso radial ha sido propuesto como una de las mejores alternativas para lograr una menor incidencia de complicaciones vasculares. Actualmente constituye la vía de elección en muchas salas de hemodinamia. Sin embargo, en nuestro país, la vía femoral sigue siendo muy utilizada y es hora de plantearse: ¿por qué seguir utilizando la vía femoral por defecto? ¿Debería invertirse esta utilización?

  • 2. ¿Cuáles son las ventajas del acceso radial?

    Las principales ventajas son el mayor confort del paciente, la movilización precoz y la disminución de las complicaciones locales. Cuanto mayor sea la experiencia con esta técnica y con el uso de nuevos materiales especialmente diseñados, mayor será la tasa de éxito con el acceso radial. En manos entrenadas, los niveles de éxito primario son comparables a los del acceso femoral, con un número de complicaciones locales casi inexistente, mayor confort post-procedimiento para los pacientes, deambulación precoz y una rápida externación y restitución de los pacientes a sus tareas habituales.

    Técnicamente esto se explica porque la arteria radial es mucho más pequeña y superficial que la arteria femoral, discurre sobre el radio y no está rodeada íntimamente de venas o raíces nerviosas relevantes, su compresión externa es mucho más fácil y la incidencia de sangrado, fístulas arterio-venosas, embolia de cristales de colesterol y neuropatía es menor. Luego de retirar el catéter de la arteria radial, se coloca un dispositivo de compresión o un vendaje compresivo, que no requiere la inmovilización del paciente, con la posibilidad de deambulación y alta precoz. Por su parte, luego de colocar un catéter en la arteria femoral, el paciente debe permanecer acostado con la pierna inmovilizada de 4 a 6 horas en la mayoría de los casos.

    Resulta importante comprobar que la perfusión de la mano se mantenga incluso tras el vendaje compresivo, por lo que es recomendable la realización de la maniobra de Allen cuando seleccionamos al paciente.

  • 3. ¿Cuáles son las desventajas del acceso radial?

    El acceso radial puede resultar más difícil en casos de vasos tortuosos (sobre todo en etapas iniciales), la canulación de las arterias coronarias desde la vía radial suele ser más compleja, lo que cobra relevancia sobre todo cuando se requiere realizar una angioplastia con un soporte adecuado. Probablemente éstas situaciones sean la causa de su subutilización. Sin embargo, con un entrenamiento adecuado (se estima una curva de aprendizaje con 150-200 punciones radiales) se logra una tasa de éxito primario comparable a la del acceso femoral. De este modo, con la vía de acceso radial, se pueden realizar diagnósticos certeros y angioplastias factibles, con tiempos de procedimiento y de fluoroscopía aceptables.

    Si bien inicialmente se desaconsejaba su uso en angioplastia primaria, ya que el acceso femoral permitía un abordaje más rápido (con un consecuente menor tiempo puerta-balón), con la adquisición de experiencia con el acceso radial cada vez se utiliza más incluso en este escenario. De este modo permite reducir las complicaciones por sangrado (muchos de estos pacientes reciben esquemas con potentes drogas antiagregantes/anticoagulantes).

  • 4. ¿Qué complicaciones suelen observarse con el acceso radial?

    Las complicaciones asociadas al acceso radial son menores en la mayoría de los trabajos publicados, con una incidencia del 1 a 2% (principalmente hematomas y hemorragias leves).

    Como se trata de una arteria de menor diámetro que la femoral (3 mm promedio de diámetro luminal), se observa más frecuentemente vasoespasmo arterial (con molestias referidas por el paciente durante y luego del procedimiento, que pueden disminuirse utilizando material hidrofílico y drogas vasodilatadoras).

    En mujeres añosas, de bajo índice de masa corporal y en diabéticos se observa mayor incidencia de vasoespasmo y de fracaso del procedimiento.

    Por otra parte, existen limitaciones transitorias para reutilizar el acceso radial respecto del acceso femoral en pacientes que requieren reintervención inmediata. Como puede ocurrir oclusión de la arteria radial por trombosis o vasoespasmo importante, se recomienda evaluar la permeabilidad del arco palmar y el diámetro de los catéteres necesarios previo a la canulación de la arteria.

  • 5. ¿Qué es el test o maniobra de Allen?

    Normalmente utilizamos la maniobra de Allen modificada, que nos permite evaluar la circulación y la permeabilidad del arco palmar antes de la canulación radial. Es preferible realizarla con oxímetro de pulso, para mejorar la sensibilidad y especificidad. Se eleva la mano del paciente que queremos evaluar, se comprimen la arteria radial y cubital de manera simultánea y se le pide al paciente que cierre el puño por 30 segundos. Luego se libera la compresión de la arteria cubital y, en condiciones normales, debe recuperarse la coloración normal de la mano y la señal de pulso del saturómetro en 6 segundos o menos.

  • 6. ¿Es estrictamente necesario realizar el test de Allen previo al acceso radial?

    En los últimos años se ha planteado una controversia sobre si es necesario realizar esta maniobra previamente al acceso percutáneo radial. Existen publicaciones que han demostrado que puede realizarse este acceso sin maniobra de Allen previa, sin evidenciar un aumento significativo de las complicaciones. Lo habitual y recomendable es realizar la maniobra de Allen modificada, ya que demora unos pocos segundos, carece de perjuicio para el paciente, no posee costo adicional y otorga información de relevancia en caso de una complicación inesperada.

  • 7. ¿En qué casos no se recomienda utilizar el acceso radial?

    Dentro de las contraindicaciones para el acceso radial se encuentran:

    Requerimiento de catéter con diámetro mayor al arterial (la arteria radial tiene un diámetro luminal promedio de 3mm que puede expandirse parcialmente).

    Ausencia de pulso en la arteria radial.

    Test de Allen francamente anormal.

    Existencia de fístula arterio-venosa para hemodiálisis en el miembro superior a punzar.

    Características anatómicas conocidas previamente o que resulten del estudio (kinking, tortuosidad, vasoespasmo arterial, etc).

    Escasa experiencia del operador con el acceso (sin entrenamiento previo).

    Complejidad del procedimiento.

 

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