Enfermerdad de Chagas Mazza

Posted On 05 Jun 2019
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Por las Dras. Gabriela Gatto y Monica Gili para SAC Joven

Paso a Paso: Enfermerdad de Chagas Mazza

  • 1. ¿Qué es la Enfermedad de Chagas, cómo se transmite y cuál es su epidemiología

    La Enfermedad de Chagas (EC), es una parasitosis originaria del continente americano, que se distribuye en una extensa área geográfica, desde el Sur de EE. UU. al norte de la Patagonia Argentina.

    En la naturaleza el Tripanosoma Cruzi (T. Cruzi) se transmite vectorialmente a través de la picadura de chinches, Triatomìnos comúnmente llamados Vinchucas, infectadas con T. Cruzi. También hay otros mecanismos de transmisión de esta enfermedad: Transfusiones de sangre, trasplantes de órganos no controlados, transmisión accidental, vertical, digestiva, drogodependencia endovenosa con material infectado y prácticas quirúrgicas con material contaminado con T. Cruzi.

    La Enfermedad afecta a unos 10 a 12 millones de personas en el mundo; aproximadamente de 7 a 8 millones de personas en las Américas. El 30 % de los afectados manifestarán distintos tipos de patologías, sean cardíacas, neurológicas, digestivas o mixtas.

  • 2. ¿Cual es la Patogénesis e historia natural de la Enfermedad del Chagas?

    La Infección por T. Cruzi evoluciona en dos fases.

    a) Fase Aguda: se caracteriza por la presencia de parásitos en sangre, la duración es variable dependiendo de la edad del sujeto, estado inmunológico, y de la vía de transmisión.

    b) Fase Crónica: se define a esta etapa, cuando la parasitemia es negativa con métodos parasitológicos directos y se detecta la infección con métodos serológicos. El 30% de estas personas van a desarrollar lesión orgánica, principalmente a nivel cardíaco. También pueden desarrollar alteraciones a nivel digestivo y del sistema nervioso, mientras que el resto no manifestará alteraciones clínicas, ni en los estudios complementarios durante todo su vida.

    La patogenia de esta enfermedad presenta una etiología mixta, ya que se describe la participación directa del parásito y un fenómeno autoinmune asociado que producen daño miocárdico, además de alteraciones microvasculares y denervación autonómica. Se diferencia de otras miocardiopatías por la presencia de abundante fibrosis, localizada frecuentemente en la región posteroinferior y apical del VI, en el Nódulo Sinusal y el sistema de conducción .Evoluciona generalmente como una Miocardiopatía Dilatada con tendencia a la formación de Aneurismas apicales.

  • 3. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de la Enfermedad de Chagas, cuáles son sus manifestaciones clínicas, cardiológicas y sus exámenes complementarios?

    La confirmación de la infección en la fase aguda es detectando la presencia del parásito en sangre con métodos parasitológicos directos como los de concentración. Los más utilizados son:

    a) Gota fresca
    b) Micro método con capilares
    c) Micrométodos con microtubo
    d) Strout

    En sujetos con síntomas neurológicos se debe buscar la presencia del parasito en el líquido cefalorraquídeo. Una reacción que presenta mayor sensibilidad con respecto a los métodos de concentración es la PCR (reacción en cadena de la enzima polimerasa). Esta reacción puede ser positiva en una infección crónica.

    Las manifestaciones clínicas en el Chagas agudo transmitido en forma vectorial son: fiebre, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, edema, convulsiones, meningoencefalitis arritmias, miocarditis, insuficiencia cardíaca (IC), etc. .El 5% presenta el complejo oftalmoganglionar (signo de Romaña)

    En la fase aguda se deben realizar electrocardiograma (ECG), telerradiografía de tórax, laboratorio completo y los estudios complementarios que se crea necesario. En esta fase se debe realizar tratamiento para eliminar el parásito de la sangre con la droga tripanocida generalmente el benznidazol.

    La fase crónica de esta enfermedad comienza cuando la parasitemia desaparece, o sea no se detecta por los métodos parasitológicos directos por concentración. El diagnóstico de esta patología en la fase crónica se hace a través de pruebas serológicas que detectan anticuerpos circulantes (Ig G) contra el parásito, con el fin de detectar IgG se utilizan los siguientes métodos diagnósticos:

    a) Elisa
    b) Inmunofluorescencia Indirecta
    c) Hemaglutinación Indirecta
    d) Aglutinación con partículas de gelatina

    Para confirmar el diagnóstico, el paciente debe tener por lo menos dos reacciones positivas.

    En la fase crónica puede existir o no lesión orgánica, y de acuerdo a ello se divide en:

    1) Sin patología demostrada
    2) Con patología demostrada

    En la fase crónica sin patología demostrada, los pacientes presentan serología positiva sin lesión orgánica. Estos pacientes deben ser evaluados clínicamente y con estudios complementarios, una vez al año para detectar cualquier alteración precozmente.

    Fase crónica con patología demostrada: Se define que un paciente chagásico es portador de la misma cuando presenta daño orgánico ya sea cardíaco, digestivo o neurológico.

    En estos pacientes el examen clínico puede revelar la presencia de signos y síntomas como disnea mareos, síncope, palpitaciones, fenómenos tromboembólicos, IC, arritmias, etc. En los exámenes complementarios, como el ECG se pueden detectar alteraciones difusas de la repolarización, complejos de bajo voltaje, bloqueo AV de primer grado, bloqueo de rama, derecha, HBAI, ondas Q patológicas, extrasístoles ventriculares etc. El ECG debe de realizarse en todos los pacientes con serología para Chagas positiva.

    En esta etapa de la enfermedad es muy útil el Ecodoppler para evaluar las anormalidades de la motilidad parietal ventricular, determinar la fracción de eyección (FE) de los ventrículos y las dimensiones y volúmenes de las cavidades, las alteraciones de la motilidad segmentaria se ubican generalmente en la cara inferior e inferolateral del VI. Con esta técnica se pueden detectar aneurismas en la punta del VI, siendo la prevalencia de estos del 7%. También se pueden diagnosticar insuficiencias valvulares.

    Se puede usar también el ecocardiograma 3D. El mismo permite evaluar con mayor exactitud la estructura cardíaca. Otro método muy útil es la ecocardiografìa de Strain y Speckle tracking. El strain obtenido a través de las técnicas de Doppler tisular ha permitido reconocer daño miocárdico en etapas subclínicas de la enfermedad. Además puede servir de variable predictiva de la evolución de la enfermedad de Chagas, ya que nos permite esta técnica evaluar la deformación miocárdica y analizar cuantitativamente la contracción del miocardio.

    Otros métodos que se pueden usar son la Resonancia Magnética y la tomografía computada.

  • 4. ¿Qué se debe tener en cuenta al instaurar el tratamiento médico en la IC de etiología chagásica?

    Es conveniente tener en cuenta los mecanismos neurohumorales que se dan en esta patología para tener éxitos terapéuticos en el tratamiento de la misma. Se debe promover la educación del paciente cuidando su peso, dieta hiposódica, etc. En cuanto al tratamiento farmacológico es conveniente usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina sobre todo en los pacientes con fracción de FE< 40% asintomáticos o con IC leve a grave (estadio B, C, y D) o en su defecto un antagonista de la angiotensina. Se puede utilizar beta bloqueantes, estando contraindicados los mismos en pacientes con bloqueo AV de segundo o tercer grado, enfermedad del nódulo sinusal, y bradicardia sintomática. En la Miocardiopatía chagásica (MC) se debe utilizar la digoxina excepcionalmente debido a que puede agravar la disautonomía y alterar la conducción auriculoventricular y puede provocar arritmias ventriculares malignas. La espironolactona puede beneficiar a los pacientes con FE < 35% e IC severa. Los diuréticos deben usarse en pacientes con IC y signos de retención hídrica clase funcional II a IV estadio C-D.

    La anticoagulación en la MC se indica en los siguientes casos:1- Antecedentes de embolia sistémica. 2-Aneurisma apical sin evidencia de trombo. 3-Evidencia por imágenes de trombo intracavitario. 4-Fibrilacion auricular persistente- permanente- paroxística.

  • 5. ¿Cuáles son algunas indicaciones de la terapia de resincronización en los pacientes chagásicos? ¿La misma es beneficiosa en estos pacientes?

    En estos pacientes se puede indicar terapia de resincronización en:

    Clase I

    La principal indicación de estos dispositivos es en aquellos pacientes que presentan IC crónica clase funcional III-IV, al menos 6 meses de evolución con tratamiento farmacológico máximo, QRS > o igual a 150mseg y FE <35%.

    Clase II a

    Pacientes con IC crónica en clase funcional III-IV, bajo tratamiento médico máximo, al menos 6 meses de evolución y que presentan FE < a 35%, ritmo sinusal y ancho de QRS entre 120 y 150mseg, se debe realizar evaluación de disincronía mecánica.

    Pacientes con IC crónica CLASE FUNCIONAL I-II, FE < 30% ritmo Sinusal y ancho de QRS > 150mseg.

    Clase II b

    Pacientes con IC crónica en clase funcional III-IV con tratamiento médico máximo, al menos con 6 meses de evolución, con FE < 35% con fibrilación auricular y QRS ancho > o igual a 150mseg.

    Se debe tener en cuenta que los pacientes que presentan IC con mala función ventricular generalmente tienen disincronía en la contracción de ambos ventrículos, con aumento de los volúmenes ventriculares. Se sabe que la terapia de resincronización es útil ya que disminuye la mortalidad y las reinternaciones en pacientes con disfunción severa ventricular e IC grave.

  • 6. ¿Cuándo se debe realizar tratamiento parasiticida? ¿Es beneficioso este tratamiento en el paciente con MC crónica?

    Las indicaciones del tratamientos con drogas parasiticidas (benznidazol y nifurtimox) son; 1-fase aguda de la enfermedad de Chagas de cualquier etiología incluida la reactivación en inmunocomprometidos.2- Donante vivo reactivo en trasplante de órganos. 3-Accidente de laboratorio o quirúrgico con material contaminado con tripanosoma cruzi.4-fase crónica en niños y adolescentes menores de 19años. 5-Probablemente se podrá hacer quimioprofilaxis secundaria luego de una reactivación en un paciente inmunocomprometido.

    En el estudio BENEFIT se evaluó el tratamiento con benznidazol en la MC crónica observándose reducción significativa de la parasitemia pero no se observó reducción significativa en el deterioro clínico ni en la progresión de la miocardiopatía a cinco años de seguimiento.

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