Autores: Dr. Óscar Andrés Ramírez Terán, Dr. Eduardo Tomás Alvarado, Dr. Juan Carlos Noyola Ortiz
Servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital general CMN “La Raza”, México.
Coordinadora:Dra. Araceli Noemí Gayosso Domínguez.
Paso a Paso: Comunicación Interventricular
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[acc_item title=”1. ¿Qué es la comunicación interventricular (CIV) y cómo se clasifica?”]
Cardiopatía congénita acianógena de flujo pulmonar aumentado, caracterizada por un defecto anatómico en el septum interventricular, permitiendo una comunicación entre el sistema sanguíneo sistémico y el pulmonar a través de un corto circuito de izquierda a derecha debido a la diferencia de presiones entre ambos sistemas.
Dicha comunicación, se clasifica en perimembranosa y muscular, según el sitio anatómico afectado. Puede presentarse como un defecto aislado o como parte de una cardiopatía congénita compleja.
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[acc_item title=”2. ¿Cuál es la Epidemiología de la comunicación interventricular?”]
A nivel mundial es considerada la cardiopatía congénita acianógena más común, con una incidencia de 4 en 1000 recién nacidos vivos, también es la cardiopatía asociada más frecuentemente a sindromes cromosomicos de etiologia multifactorial. En cuanto a las cardiopatías congénitas es la segunda más frecuente, solamente después de la válvula aórtica bicúspide.
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[acc_item title=”3. ¿Cuales son las manifestaciones clínicas de la Comunicación Interventricular?”]
En general, las manifestaciones clínicas de la CIV varían de acuerdo con su tamaño, debido a éste, será la magnitud del cortocircuito de izquierda a derecha.
Pueden clasificarse en:
I. Pequeña: menos de 4 mm, con Qp:Qs < 1.5, o relación tamaño del defecto septal respecto al diámetro del Anillo Aórtico (CIV:An Ao) < 1/3.
II. Mediana: de 4 a 6 mm, Qp:Qs 1.5 a 2.3, CIV:An Ao <2/3.
III. Grande: defecto septal de más de 6 mm, Qp:Qs >2.3, CIV:An Ao 1:1 o mayor.
Los defectos medianos y grandes pueden detectarse prenatalmente a partir de la semana 16 o 18 de gestación.
Los pacientes con CIV pequeña presentarán un soplo sistólico en 4to espacio intercostal, línea paraesternal izquierda, sin más síntomas.
Los pacientes con CIV mediana pueden presentar datos leves de Insuficiencia cardiaca, o presentar síntomas al realizar actividad física.
En contraste, los pacientes con CIV grande pueden presentar signos de insuficiencia cardiaca, que pueden incluir disnea, taquicardia, precordio hiperdinámico, hepatomegalia.
Si esta patología no es tratada, la presión ventricular derecha alcanza niveles cercanos a la presión sistémica izquierda, con lo cual el soplo puede no estar presente e incluso aparecer cianosis en ciertas situaciones como el llanto o esfuerzo, para finalmente avanzar a un síndrome de Eisenmenger.
El aumento en la intensidad del segundo ruido cardiaco nos orienta hacia elevación resistencias vasculares pulmonares (hipertensión arterial pulmonar).
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[acc_item title=”4. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de CIV?”]El diagnóstico de CIV inicia con la sospecha clínica de esta cardiopatía.
La radiografía d tórax nos mostrará una silueta cardiaca aumentada sin elevación de la punta (expensas de cavidades izquierdas), y un flujo pulmonar aumentado.
El ECG nos mostrará un eje desviado a la izquierda (en neonatos y lactantes el AQRS normal se encuentra a más de 90 grados), y en precordiales un patrón de sobrecarga izquierda, tanto sistólica como diastólica (R altas en V5-6 con rS en V1-2, y ondas Q prominentes en V5-6).
La ecocardiografia es el estándar para el diagnóstico, podremos obtener, el tamaño, localización y repercusión hemodinámica (Qp:Qs) del defecto, la presión sistólica del ventrículo derecho y arteria pulmonar.
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[acc_item title=”5. ¿Cuál es el tratamiento de la CIV?”]
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca será el manejo inicial.
En las CIV pequeñas perimembranosas y sobre todo del tipo muscular puede ocurrir cierre espontáneo del defecto por lo que sólo ameritará seguimiento y vigilancia.
En pacientes con CIV pequeña y presión de la arteria pulmonar normal, el cierre no está indicado hasta que la relación Qp:Qs sea mayor de 1.5:1.
La CIV de moderada a grande tiene riesgo de desarrollar enfermedad vascular pulmonar debido al gran cortocircuito izquierda derecha por lo que el cierre (quirúrgico o por intervencionismo) debe de realizarse en cuanto se realice el diagnóstico. En pacientes con CIV e hipertensión arterial pulmonar debe realizarse cateterismo para evaluar la reversibilidad de la hipertensión pulmonar y de no ser así, el cierre está contraindicado, solo en casos seleccionados el tratamiento farmacológico dirigido a disminuir la presión pulmonar deberá ser considerado.
Otras indicaciones de cierre son: insuficiencia aortica, historia de endocarditis infecciosa, falla de medro.
Debido al riesgo de endocarditis, la profilaxis antimicrobiana está indicada en este tipo de cardiopatía.
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[acc_item title=”6. ¿Cual es el seguimiento y pronóstico de la CIV?”]El diagnostico diferencial incluye otras cardiopatías congénitas acianógenas que a la exploración presenten un soplo sistólico de características similares (ej. insuficiencia mitral grave). e deberán descartar además aquellas cardiopatias que cursen con defectos del tabique interventricular como defecto de los cojinetes endocárdicos, tetralogía de Fallot, doble emergencia de ventrículo derecho, entre otras, ya que su presentación en ocasiones no es de manera aislada. Debido al hiperflujo pulmonar, la comunicación interventricular debe considerarse siempre dentro de las causas de distress respiratorio de origen no cardíaco como son neumonía, bronquiolitis o asma.
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