Balon de contrapulsación intraaortico: Lo que debemos saber

1. ¿Qué es un balón de contrapulsación intraaórtico (BIACP)?
   
   Es el dispositivo de asistencia ventricular izquierda más ampliamente utilizado en la actualidad (1,2)
   
2. ¿Cuál es su mecanismo de acción?
   
   El balón está diseñado para inflarse durante la diástole y desinflarse durante la sístole, aumentado la perfusión coronaria durante la diástole y disminuyendo la poscarga durante la sístole. Durante este proceso se moviliza un volumen de sangre (generalmente entre 30–50ml), lo que consigue aumentar el gasto cardíaco hasta en 1 l/min. (3)
   
3. ¿Cómo es su colocación?
   
   Antes de la inserción es importante asegurarse de elegir el tamaño adecuado para la talla del paciente. Asimismo, una vez inflado, el tamaño del balón no debe exceder del 80–90% del diámetro de la aorta descendente. (4)
   
   Actualmente, el catéter se inserta por vía percutánea en la arteria femoral, aunque también se ha descrito su inserción percutánea a través de la arteria braquial. En caso de arteriopatía periférica grave puede colocarse tras disección quirúrgica utilizando las arterias subclavia o axilar, o directamente en la aorta ascendente o descendente, aunque estas vías requieren un abordaje quirúrgico más agresivo que condiciona mayor morbimortalidad. (5,6)
   
   Una vez introducido, se debe colocar en la aorta descendente, con la punta (radiopaca) 2–3 cm por debajo de la arteria subclavia izquierda, a nivel de la Carina. (4,5,6)
   
4. ¿Cuáles son sus indicaciones?
   
   -En cirugía cardiaca: Preoperatorio: Lesión grave de TCI, disfunción ventricular grave (FEVI < 30 %), angina inestable, anatomía coronaria desfavorable. Intraoperatorio: Dificultad de abandonar circulación extracorpórea. Postoperatorio: Bajo gasto en PO que no responden a dosis moderadas de vasoactivos. (7,8)
   
   -En angina e infarto: Shock cardiogénico en infarto agudo de miocardio, complicaciones mecánicas del infarto con descompensación hemodinámica (insuficiencia mitral, CIV), angina refractaria al tratamiento médico, inestabilidad eléctrica que no responde al tratamiento farmacológico (9)
   
   -Puente al trasplante o a la recuperación: Puente al trasplante en ausencia de formas mas complejas de asistencia, edema agudo de pulmón o shock cardiogénico refractario con causa potencialmente reversible (puente a la recuperación (10,11)
   
5. ¿En qué pacientes está contraindicada su utilización?
   
   El BIACP presenta diversas contraindicaciones absolutas para su uso, entre ellas encontramos:
   
   -La insuficiencia aórtica moderada a grave, ya que empeora la regurgitación. (12)
   
   -El ductus permeable, porque aumenta el shunt hacía la arteria pulmonar, aumentando la postcarga del ventrículo derecho (13).
   
   –Sospecha o certeza de disección aórtica ya que su colocación en la falsa luz puede desembocar en el aumento de la disección o incluso en rotura aórtica.
   
   – Aneurismas de aorta abdominal de gran tamaño.
   
   –Enfermedad vascular periférica grave, ya que puede precipitar trombosis intravascular o isquemia de la extremidad.
   
   –Obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOTO). El balón puede, por su propia fisiología, precipitar un cuadro de LVOTO y empeorar la condición hemodinámica del paciente. (14)
   
   –Infección activa severa o sepsis. (15)
   
6. ¿Qué complicaciones pueden presentarse con su uso?
   
   Las complicaciones relacionadas son: isquemia del miembro (11-25%), sangrado en sitio de punción, daño arterial o aórtico, embolismo, infección, hemólisis, plaquetopenia, pseudoaneurisma o hematoma, embolia aérea por rotura del balón, fallos de la inserción. (9,16)
   
7. ¿Cuándo y cómo lo retiro?
   
   Una vez resuelta la condición que motivó su implante, implica la existencia de condiciones para el destete. Las condiciones para el retiro implican la observación de un paciente estabilizado hemodinámicamente, sin arritmias, acidosis metabólica u oliguria, sin requerimiento o con un requerimiento bajo de fármacos vasoactivos, idealmente no más de un inotrópico en dosis bajas. En dicha condición puede plantearse el retiro por frecuencia, reduciendo sucesivamente la frecuencia de asistencia de 1 a 1, a 1 a 2 y de no observarse deterioro hemodinámico a 1 a 3. Otra opción es la reducción progresiva (25 a 33%) de la aumentación del balón. Esta aproximación resulta más fisiológica al evitar variaciones de la poscarga ventricular latido a latido. (15)
   
8. CHECK-LIST que debo realizar en un paciente con BCIA:
   
   □ Comprobar sincronización latido-consola
   
   □ Control anticoagulación
   
   □ Comprobar ubicación del catéter balón
   
   □ Perfusión periférica adecuada en zona distal a la implantación: Cada hora en las 6 primeras y posteriormente cada 6-8 horas
   
   □ Control del punto de punción
   
   □ Control de la temperatura
   
   □ Controlar trombopenia y hemólisis
   

Bibliografía:

1. Kantrowitz A,  Tjonneland S,  Freed PS,  Phillips SJ,  Butner AN,  Sherman JL Jr. Initial clinical experience with intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA 1968;203(2):113-8.
2. Poirier Y, Voisine P, Plourde G, Rimac G, Barria Perez A, Costerousse O, et al. Efficacy and safety of preoperative intra-aortic balloon pump use in patients undergoing cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis.Int J Cardiol 2016;207:67- 79
3. R.J. Freedman.The intra-aortic balloon pump system: current roles and future directions.J Cardiol, 6 (1991), pp. 313.
4. B.M. Noel, O. Gleeton, G.R. Barbeau.Transbrachial insertion of an intra-aortic balloon pump for complex coronary angioplasty.Catheter Cardiovasc Interv, 60 (2003), pp. 36-39. http://dx.doi.org/10.1002/ccd.10606
5. O.E. Arafa, O.R. Geiran, J.L. Svennevig. Transthoracic intra-aortic balloon pump in open heart operations: techniques and outcome. Scand Cardiovasc J, 35 (2001), pp. 40-44.
6. D.K. Mueller, M. Stout, B.M. Blakeman. Morbidity and mortality of intra-aortic balloon pumps placed through the aortic arch. Chest, 114 (1998), pp. 85-88.
7. C.A. Dietl, M.D. Berkheimer, E.L. Woods, C.L. Gilbert, W.F. Pharr, C.H. Benoit. Efficacy and cost-effectiveness of preoperative IABP in patients with ejection fraction of 0.25 or less. Ann Thorac Surg, 62 (1996), pp. 401-408
8. R.L. Levin, M. Degrange, G. Bruno, et al. Empleo preoperatorio preventivo de balón de contrapulsación (Eppreba). Rev Arg Cardiol, 71 (2003), pp. 102-108
9. J.J. Ferguson 3rd, M. Cohen, R.J. Freedman Jr, et al. The current practice of intra-aortic balloon counterpulsation: results from the Benchmark Registry. J Am Coll Cardiol, 38 (2001), pp. 1456-1462
10. Cochran RP, Starkey TD, Panos AL, Kunzelman KS. Ambulatory intraaortic balloon pump use as bridge to heart transplant. Ann Thorac Surg 2002;74(3):746-51; discussion 751-2.
11. Mayer J. Subclavian artery approach for insertion of intra-aortic balloon. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;76(1):61-3.
12. Trost JC, Hillis D. Intra-aortic balloon counterpulsation. Am J Cardiol 2006;97(9):1391-8.
13. Diaz LK. Mechanical Circulatory Support. En: Coté CJ, Lerman J, Anderson BJ. A Practice of Anesthesia for Infants and Children (2008). (5° Edición, 425-37). Estados Unidos: Elsevier.
14. Coddens J, Van Alphen J, Deloof Th, Hendrickx J. Dynamic Left Ventricular Outflow Tract Obstruction Caused by Afterload Reduction Induced by Intra-Aortic Balloon Counterpulsation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16(6):749-51.
15. Levine R, et al. Revista CONAREC 2017;33(141):206-212.
16. M. Lesprón.El balón de contrapulsación y la asistencia ventricular. Arch Cardiol Mex, 72 (2002), pp. 111-116.