1- ¿Qué es la amiloidosis cardiaca por transtiretina?
Es un trastorno infiltrativo provocado por el depósito extracelular en el tejido miocárdico de la variante mal plegada de la transtirretina, una proteína de síntesis hepática involucrada en el transporte de hormonas tiroideas. Ésta puede depositarse en múltiples órganos como ser el riñón, sistema nervioso autónomo y periférico, etc; pero el compromiso cardíaco, cuando está presente, es el principal determinante pronóstico de la patología 1,2.
2- ¿Qué tipos de amiloidosis por transtiretina existen?
Existen dos variantes de la enfermedad, la variante genética o heredada (ATTRv) y la senil, “salvaje” o wild type (ATTRwt). La primera, se debe a la herencia de forma autosómica dominante de una variante patogénica del gen de la transtiretina. Como su nombre lo indica, la forma adquirida o “salvaje” no tiene relación genética; es la más frecuente y se da principalmente en individuos de edad avanzada,2.
3- ¿Cuál es su incidencia y su pronóstico?
Es una patología subdiagnosticada por lo que su verdadera incidencia se desconoce. Actualmente, con el avance de técnicas diagnósticas y el conocimiento de las mismas, su reconocimiento ha aumentado. Información reciente de autopsias en pacientes mayores de 80 años han demostrado la presencia de depósitos amiloides de transtiretina en 25 % de los casos y en más de 32 % de los pacientes mayores de 75 años con diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada. También es frecuente su coexistencia con la estenosis aórtica degenerativa (16%)3. En cuanto al pronóstico, los pacientes presentan mal pronóstico a corto/mediano plazo con mala calidad de vida y alta tasa de reinternaciones. La sobrevida media reportada en una cohorte europea con 360 de pacientes con ATTRwt fue de 3.6 años desde el diagnóstico de la patologia4.
4- ¿Cómo la sospechamos?
La presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca en pacientes con fracción de eyección conservada e incremento de espesores septales (> 12 mm) por ecocardiograma debe servir como disparador para considerar esta patología, especialmente si existe discordancia entre los espesores miocárdicos aumentados y voltajes pequeños en el ECG. Otras características comunes del ETT son el agrandamiento biauricular, llenado monofásico o restrictivo y en la mayoría, compromiso de cavidades derechas.
Otras características clínicas que se repiten son la presencia de arritmias supraventriculares, polineuropatía sensitivo motora, síntomas de disfunción autonómica, presencia de síndrome túnel carpiano bilateral o ruptura espontánea del tendón del bíceps,2.
5- ¿Qué otros estudios complementarios se utilizan para el diagnóstico?
Además del ETT, el compromiso del strain longitudinal global con preservación de segmentos apicales es característico de la patología. La resonancia cardiaca es una herramienta útil para el diagnóstico, se puede esperar aumento de los tiempos T1 nativos y del volumen extracelular además de realce tardío de gadolinio con un patrón difuso subendocárdico o transmural, con anulación del pool sanguíneo. Por último, el centellograma óseo con pirofosfato es el estudio diagnóstico por excelencia, pudiendo prescindir en muchas oportunidades de la biopsia endomiocárdica. Este puede tener falsos positivos ante otras formas de amiloidosis, siendo necesario el dosaje previo de cadenas livianas kappa y lambda para descartar amiloidosis AL,2.
6- ¿Qué opciones terapéuticas tenemos para pacientes con ATTR?
Su tratamiento consiste en el manejo sintomático de la insuficiencia cardiaca con diuréticos de asa. En general los pacientes presentan poca tolerancia a los tratamientos convencionales para insuficiencia cardiaca. Por otro lado, debido a su alto riesgo cardioembólico la anticoagulación está indicada en los pacientes con fibrilación o aleteo auricular independientemente del score de CHADS VASC5.
El tafamidis, fármaco estabilizador de transtiretina, es por el momento el único fármaco que demostró la capacidad de modificar el curso de la enfermedad en ensayos clínicos. El beneficio se observó principalmente en etapas tempranas de la patología y su efectividad aún es incierta6.
Por último, el trasplante cardiaco, anteriormente contraindicado en estos pacientes, actualmente es una opción para aquellos pacientes seleccionados por un equipo multidisciplinario experto en la patología7.
Autores: Santiago Decotto, Cesar Antonio Belziti
Bibliografía:
1- Nativi-Nicolau J, Maurer MS. Amyloidosis cardiomyopathy: update in the diagnosis and treatment of the most common types. Curr Opin Cardiol 2018;33(5):571–9.
2-Maurer MS, Bokhari S, Damy T, Dorbala S, Drachman BM, Fontana M, et al. Expert Consensus Recommendations for the Suspicion and Diagnosis of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Circ Heart Fail. 2019 Sep;12(9):e006075.
4- Grogan M, Scott CG, Kyle RA, Zeldenrust SR, Gertz MA, Lin G, et al. Natural History of Wild-Type Transthyretin Cardiac Amyloidosis and Risk Stratification Using a Novel Staging System. Journal of the American College of Cardiology. 2016;68(10):1014–20.
5- Kittleson MM, Maurer MS, Ambardekar AV, Bullock-Palmer RP, Chang PP, Eisen HJ, et al. Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2020;142(1):e7–22.
6- Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, Elliott PM, Merlini G, Waddington-Cruz M, et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018 Sep 13;379(11):1007-1016.
7- Davis MK, Kale P, Liedtke M, Schrier S, Arai S, Wheeler M, et al. Outcomes after heart transplantation for amyloid cardiomyopathy in the modern era. Am J Transplant 2015;15(3):650–8.
