Por Dres. Mariana Corneli, Gabriel Perea | Grupo Vascular SAC
Prevalence, Impact, and Predictive Value of Detecting Subclinical Coronary and Carotid Atherosclerosis in Asymptomatic Adults
Usman Baber et al.
J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1065-74.
La prevención de las enfermedades cardiovasculares es menos costosa que el tratamiento de sus complicaciones. Por lo tanto, la identificación de la enfermedad subclínica ha surgido como una estrategia de salud pública. La mayoría de los eventos cardíacos iniciales se producen entre los sujetos considerados de “bajo riesgo” utilizando algoritmos convencionales, destacando la necesidad de mejorar la estratificación del riesgo existente. Debido a que la aterosclerosis es un proceso sistémico, la evaluación de la enfermedad en múltiples territorios, podría proporcionar un mayor conocimiento sobre la carga general de ateroesclerosis, siendo útil en la mejora de la predicción de riesgo de eventos cardiovasculares (EVC) sobre los factores de riesgo tradicionales.
El estudio BioImage (“Estudio clínico de carga de enfermedad ateroesclerótica en una población de riesgo”), cuyo último autor es Valentín Fuster, fue realizado a fin de evaluar el rol de las imágenes vasculares en la predicción de eventos aterotrombóticos a 3 años.
Con un diseño de cohorte prospectivo se evaluaron 5.808 adultos estadounidenses asintomáticos (edad media 69 años, 56,5% sexo femenino) desde enero 2008 hasta junio 2009. Todos los pacientes fueron evaluados con score de calcio coronario (CAC) y un novedoso sistema de ecografía tridimensional de las arterias carótidas. La evaluación de placas en ambas arterias carótidas se llevó a cabo utilizando un transductor lineal de alta resolución, realizando la exploración en sentido longitudinal y transversal, partiendo desde la arteria carótida común proximal hasta la arteria carótida interna distal. Se realizó una sumatoria del total de áreas de placa de las imágenes adquiridas en sección transversal de ambas arterias carótidas, obteniéndose una medida cuantitativa del área total de la placa (mm2), que se definió como carga de placa carotidea (CPC).
Se consideró como punto final primario del estudio la combinación de EVC (muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular (ACV) isquémico); y el punto final secundario incluyó todas las causas de muerte, angina inestable y revascularización coronaria.
Se detectó aterosclerosis subclínica en el 58% de toda la cohorte; la prevalencia fue mayor en los grupos con riesgo de Framingham más alto.
En un seguimiento medio de 2,7 años, los EVC mayores ocurrieron en 216 pacientes (4.2%), incluyendo 108 muertes (2,2%), de las cuales 27 fueron de origen cardiovascular (0,5%), 34 IAM (0,7%), 30 ACV isquémicos (0,6%), 18 hospitalizaciones por angina inestable (0,3%), y 79 procedimientos de revascularización coronaria (1,6%). Hubo un total de 82 EVC primarios con una incidencia acumulada del 1,5% a los 3 años.
Tras ajustar por factores de riesgo, y en comparación con los individuos sin CPC, los coeficientes de riesgo (HR) para EVC fueron 0.78 (IC 95% 0.31 a 1.91), 1.45 (IC95% 0.67 a 3.14), y 2.36 (IC 95% 1.13 a 4.92) a medida que aumenta el tercilo de CPC. Resultados similares se observaron con el aumento de CAC (log rank p <0,001). Estas tendencias se mantuvieron luego de ajustar por edad, sexo y todos los factores de riesgo para ambos puntos finales.
La reclasificación neta mejoró significativamente tanto con CPC (0.23) como con CAC (0.25) en relación a la categoría de riesgo propuesto por los modelos de riesgo de estratificación convencionales.
En el presente estudio observamos que la aterosclerosis subclínica fue altamente prevalente, detectable en aproximadamente el 60% de los participantes. La mayor carga de aterosclerosis probablemente refleja la mayor edad de los participantes del estudio asociado al uso de modalidades diagnósticas más sensibles para detectar la aterosclerosis. Estos resultados sugieren que las imágenes vasculares utilizadas como biomarcadores que cuantifican directamente la aterosclerosis, con independencia del territorio anatómico, pueden ser útiles como complemento a los factores de riesgo convencionales en la estratificación del riesgo de EVC.
Entre las limitaciones del estudio se encuentra que el período de seguimiento fue de 3 años, relativamente corto si se considera en el contexto de otros estudios de prevención primaria. Los sujetos incluidos presentaban una edad mayor en comparación con cohortes típicos de prevención primaria y además, estos eran miembros de un seguro social por lo que estos resultados pueden no ser representativos de la población en general.
A modo de conclusión podemos decir que este es el primer estudio que evalúa en forma simultánea la utilidad de las nuevas técnicas de imagen en la valoración de ateroesclerosis subclínica y su impacto en cuanto a predicción de riesgo cardiovascular. La detección de ateroesclerosis subclínica a nivel carotídeo o coronario mejoró las predicciones de riesgo y reclasificación en comparación con los factores de riesgo convencionales, con resultados comparables para cualquiera de las dos modalidades. No obstante aún son necesarios análisis de costo efectividad para poder optimizar el uso de estas técnicas en la población general.
