Validación de un índice de predicción de mortalidad después del trasplante cardíaco (IMPACT)

Validation of the United States-derived Index for Mortality Prediction After Cardiac Transplantation (IMPACT) using international registry data
Kilic A, Allen J and Weiss E.
J Heart Lung Transplant 2013; 32: 492-498

Resumen: Dra. Patricia Avellana

Si bien en cirugía cardíaca abundan los scores para predecir riesgo, no existe aún una herramienta aceptada y validada para evaluar el riesgo postoperatorio de los pacientes que reciben un trasplante cardíaco (TxC). Recientemente un grupo de trabajo desarrolló el score “IMPACT” aplicado a la población de receptores incluidos en UNOS (United Network for Organ Sharing). IMPACT (Index for Mortality Prediction After Cardiac Transplantation) es un score de riesgo de 50 puntos realizado en base a 12 variables preoperatorias del receptor que predice mortalidad al año del TxC. La implementación de un score de tales características permitiría realizar una adecuada selección de receptores, aspecto fundamental teniendo en cuenta la escasez de donantes, y analizar la evolución de los pacientes que reciben terapias de asistencia ventricular como puente al TxC.

El objetivo de este artículo fue validar la capacidad del score de riesgo IMPACT, derivado de la base de datos UNOS, de predecir mortalidad a corto y largo plazo en los pacientes incluidos en el registro ISHLT, un registro internacional de TxC que comprende los datos aportados por 402 centros. Para este trabajo se incluyeron pacientes adultos mayores de 17 años que hubieran recibido un TxC entre los años 2001 y 2010, excluyéndose los trasplantes combinados, a quienes se les calculó el score IMPACT de acuerdo a variables pre TxC.

Las variables incluidas en el score fueron: edad, bilirrubina sérica, clearance de creatinina, necesidad de diálisis, sexo femenino, etiología de la IC, infecciones recientes, raza, utilización de balón de contrapulsación, asistencia ventilatoria mecánica, soporte circulatorio y dispositivos de asistencia ventricular pulsátil o continua como puente al TxC. Cada variable asignaba un puntaje determinado sobre un total de 50 puntos.

El punto final primario fue mortalidad al año; como puntos finales secundarios se analizó la mortalidad a 30 días y a 5 años. Se utilizó análisis de regresión logística para evaluar la capacidad del score IMPACT para predecir los puntos finales, y análisis de sobrevida de Kaplan Meier estableciendo 3 categorías de acuerdo al resultado del score (<5; 5-10 y > 10 puntos). Además, para disminuir la posibilidad de confundidores y sesgos se realizó un ajuste por edad del donante y tiempo de isquemia de la cirugía. Asimismo, se realizó un análisis de correlación entre las cohortes incluidas en UNOS e ISHLT, y un análisis de subgrupos que incluyó solamente los TxC realizados entre 2009 y 2010, con el objetivo de analizar la capacidad predictora del score en una población más reciente.

Resultados
La edad media de la población fue de 51 ± 12 años, un 23% de sexo femenino. El 43,5% tenían insuficiencia cardíaca idiopática, el 39,2% isquémica y el 2,7% congénita. El 40% eran hipertensos y el 22,3% diabéticos. El 2,8% utilizaron asistencia ventilatoria mecánica, el 6,2% balón de contrapulsación y el 20% algún tipo de dispositivo de asistencia ventricular. La media de tiempo de isquemia fue de 2,8 horas.

La media del score IMPACT en esta población fue de 5,1 ± 3,6. En el análisis multivariado todas las variables del score excepto “sexo femenino” y “uso de balón de contrapulsación” fueron predictoras independientes de mortalidad al año del TxC. IMPACT fue predictor de mortalidad al año (OR 1,14; IC 95% 1,12-1,16; p<0,001), hallazgo que persistió después del ajuste por edad del donante y tiempo de isquemia. En el análisis de sobrevida de Kaplan Meier estratificado en tres grupos, se observó una sobrevida al año de 92,3%, 88,5% y 75,1% con valores de score IMPACT menor a 5, entre 5 y 10, y mayor a 10, respectivamente (p <0,001).

Se observó una elevada correlación entre la capacidad predictora de mortalidad al año del score IMPACT entre las cohortes UNOS e ISHLT.
Asimismo, el score IMPACT fue un predictor significativo de mortalidad a 30 días (OR 1,17; p<0,001) y a 5 años (OR 1,09; p<0,001), tanto por los valores crudos como ajustados. La sobrevida a 30 días fue del 97,8% con score 10, y a 5 años 78,3% y 59,4%, respectivamente (p<0,001).

En el subanálisis de TxC recientes (2009-2010) que incluyó 4406 pacientes (15,1%), la media de score IMPACT fue de 4,9 ± 3,6. En este grupo también IMPACT fue un predictor significativo de mortalidad al año (OR 1,11; p<0,001), con una sobrevida de 91,8%, 88,1% y 76,8% con scores de menos de 5, de 5 a 10, y mayor a 10, respectivamente (p<0,001).

Los autores concluyeron que IMPACT es un score de riesgo original derivado de un registro internacional validado, con capacidad de predecir mortalidad a corto y largo plazo en los pacientes transplantados. El uso de dispositivos de asistencia ventricular como puente al TxC, y la reducción del clearance de creatinina < 30 ml/min fueron las variables predictoras más potentes de mortalidad al año.

La implementación de este score tendría implicancias en investigación, en la práctica clínica (en términos de pronóstico) y en distribución de órganos, ya que permitiría estandarizar la estratificación de riesgo para una mejor comparación de los resultados entre los diferentes centros. Por otro lado, proporcionaría una base más precisa para la discusión con el paciente y su familia sobre el pronóstico después del TxC, y permitiría realizar comparaciones entre diferentes alternativas terapéuticas como el TxC y los dispositivos de VADs. Por último, teniendo en cuenta la actual escasez de donantes, su utilización ayudaría a optimizar una adecuada distribución de órganos. Por este motivo debería implementarse la utilización del score IMPACT en forma amplia y prospectiva para predecir mortalidad luego del TxC.

Algunas limitaciones del trabajo incluyen que no se obtuvo información sobre el lugar de procedencia de los receptores, lo que pudo afectar los resultados (región o país), que hubo cierta superposición entre pacientes provenientes de UNOS e ISHLT, y que algunos componentes del score estaban ausentes en la base de datos de ISHLT (por ejemplo, la raza). Asimismo, las definiciones de ciertas características basales quedaban a criterio médico, lo que puede haber dado a lugar a cierta variabilidad inter-médico e inter-registro.

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