Por el Dr. Martín Munin | Consejo de Ecocardiografía y Doppler Cardíaco “Dr. Oscar Orías”
Quantitative Modeling of the Mitral Valve by Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography in Patients Undergoing Mitral Valve Repair: Correlation with Intraoperative Surgical Technique
Calleja A et al.
J Am Soc Echocardiogr. 2015 Sep;28(9):1083-92. doi: 10.1016/j.echo.2015.04.019
La insuficiencia mitral de causa degenerativa (IMD) es una enfermedad prevalente que afecta al 2% de la población. Para el estudio de esta entidad la ecocardiografía transesofágica 3D (ETE 3D) es hoy el método de elección ya que permite una excelente visualización de la anatomía y de las lesiones valvulares, y la generación de modelos 3D del aparato valvular con múltiples medidas de suma utilidad en la planificación quirúrgica. Cuando se requiere cirugía, las guías recomiendan la reparación plástica mitral (RPM) sobre el reemplazo valvular debido a sus beneficios en términos de sobrevida. El objetivo del estudio que presentamos fue detectar parámetros cuantitativos en el ETE 3D preoperatorio con capacidad de correlacionarse con la longitud de la banda de anuloplastia utilizada y con la necesidad de resecar tejido valvular en pacientes sometidos a RPM.
Métodos
Fueron identificados en forma retrospectiva los pacientes (p.) con IMD severa que entre los años 2010 y 2013 fueron sometidos a RPM en el Toronto General Hospital (Toronto, Ontario, Canadá), y que habían sido estudiados con ETE 3D previo a la cirugía. En todos los casos se realizó una reconstrucción off-line a partir de las imágenes del ETE3D de la válvula mitral a través de un software valvular semiautomático (Siemens Medical Solutions USA, Inc, Mountain View, CA). Del modelo generado se obtuvieron múltiples datos cuantitativos: 8 datos del anillo valvular [área, circunferencia total, circunferencia anterior, circunferencia posterior, diámetro anteroposterior, diámetro transverso, distancia intertrigonal (DTI), distancia intercomisural (DIC)]; y 14 parámetros de las valvas (longitud y área de la toda la valva anterior y de cada uno de sus segmentos A1, A2, A3, así como la longitud y área de toda la valva posterior y de cada uno de sus segmentos, P1, P2, P3).
Todas las cirugías fueron realizadas por un cirujano experimentado ciego a los resultados cuantitativos surgidos del modelo de reconstrucción valvular. El prolapso de valva anterior y el prolapso comisural se corrigió con la inserción de neocuerdas. El prolapso de valva posterior fue corregido con inserción de neocuerdas si la valva posterior tenía menos de 20 mm de longitud, mientras que se realizó resección de la base o resección triangular del borde libre cuando la valva tenía > 20 mm de longitud. En todos los casos se realizó el implante de una banda de anuloplastia (Medtronic Simplici-T band). No existe medición pre o intraoperatoria que se utilice para elegir la longitud de la banda de anuloplastia.
Resultados
En el período de estudio 285 p. fueron intervenidos y de éstos 189 se estudiaron con ETE3D. Solo 94 p. tenían imágenes adecuadas para estudio y fueron incluidos. Las características basales fueron: edad media 60 años, el 68% fueron hombres, el 62% estaban en CF ≥ II, el diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo fue < a 40 mm en el 86% y la Fracción de eyección ≥ 60% en el 62% de los casos.Hallazgos quirúrgicos: Se observó compromiso de una sola valva en el 50% (la valva posterior fue la más comúnmente afectada). En el 93% de los casos se implantaron neocuerdas. Se realizó resección valvar posterior en el 35% de los procedimientos. A todos los p se les colocó una banda de anuloplastia (tamaño medio: 66 ± 7 mm). Se observó un resultado quirúrgico óptimo en 86 p. (91%), los restantes 8 p. quedaron con insuficiencia mitral leve a moderada (3p.) o gradiente medio > 5 mmhg (5p.). Hubo una modesta a buena correlación entre el tamaño de la banda anular implantada y los parámetros valvares comúnmente utilizados en el intraoperatorio (DIC, DIT, área de la valva anterior, longitud de la valva anterior) para determinar el tamaño del anillo de anuloplastia. La mayor correlación (r = 0.74) se observó con la circunferencia anular 3D. En el análisis univariado la circunferencia anular 3D ajustada a superficie corporal, la DIT, y diámetro transversal presentaron la mayor correlación con el tamaño de la banda anular implantada. En el análisis multivariado, solo la circunferencia anular en 3D y la DIT continuaron siendo significativas.
En un tercio de los p. se realizó resección valvar. La longitud del segmento medio P2 (24 ± 5 vs 17 ± 5 mm, P < .001), el área de P2 (4.5 ± 1.4 vs 2.8 ± 1.1 cm2, P < .001), así como el área de toda la valva posterior (10.5 ± 3.5 vs 8.0 ± 2.8 cm2, P < .001) fueron significativamente mayores en el grupo que fue a resección. Una longitud de P2 ≥ 20 mm, con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 74%; y un área de P2 ≥ 3,4 cm², con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 74% permitieron discriminar a los pacientes que requirieron resección de la valva posterior.
Conclusiones y comentarios
En la IMD severa la RPM es la mejor opción terapéutica. El adecuado conocimiento de la gravedad y extensión de la enfermedad valvular así como la pericia y experiencia del cirujano son premisas fundamentales para el éxito del procedimiento. El ETE3D permite visualizar, como ningún otro método, la complejidad de la enfermedad valvular. Y, tal como muestra este trabajo, así como reportes de otros autores, la posibilidad de realizar diferentes cuantificaciones a partir del modelo de reconstrucción valvular 3D, permite definir aún mejor el proceso patológico. Estos recursos son de suma utilidad en la estrategia de manejo de la IMD, ya sea porque ayudan a definir a los pacientes más complejos y derivarlos a centros de mayor experiencia en cirugías de RPM, o porque permiten planificar, previo al acto quirúrgico, que técnica de reparación y que anillo utilizar en cada paciente. Y de este modo lograr el objetivo de realizar el mayor número de reparaciones plásticas posibles en el escenario de la IMD severa.
