Por las Dras. Antonella Ciccale Smit y Evangelina Piersigilli | Grupo Vascular Consejo de Ecocardiografía y Doppler Cardíaco
A systematic review for the screening por peripheral arterial disease in asymptomatic patients
Alahdab et al.
J Vasc Surg 2015; 61:42S-53S
Resumen
La enfermedad arterial periférica (EAP) tiene una elevada prevalencia con una importante morbimortalidad cardiovascular asociada. Solo un 10% de los pacientes tiene los síntomas clásicos de claudicación intermitente, un 50% tiene síntomas atípicos y un 40% son asintomáticos. Existe una prueba segura, no invasiva, sencilla y de bajo costo para detectar la EAP: la medición del índice tobillo-brazo (ITB). El objetivo de esta revisión fue analizar la evidencia disponible sobre su uso como método de screening de EAP en pacientes asintomáticos.
A través de una búsqueda en distintas bases de datos, se relevaron todos aquellos estudios que utilizaron el ITB para detectar EAP en pacientes asintomáticos. Se recopilaron 446 referencias, de las cuales 406 fueron excluidas ya que 287 no eran originales y 119 no incluían pacientes asintomáticos.
Se incluyeron 40 estudios, de los cuales 38 reportaron prevalencia de EAP, 19 la asociación entre EAP y mortalidad, y 5 describieron los resultados de las intervenciones en los pacientes con EAP. Además se incluyeron dos revisiones sistemáticas y un meta-análisis.
De un total de 139.830 pacientes el 17.2% tenían un ITB menor a 0.9 con un rango de 2.1%-42%. Esta amplitud está relacionada con la gran heterogeneidad de la población incluida en cuanto al promedio de edad y los factores de riesgo cardiovascular (CV). Los estudios que mostraron baja prevalencia (1-4%) son los que incluyeron pacientes con bajo riesgo CV y los que reportaron alta prevalencia son los que incluyeron pacientes de mayor edad, diabéticos, con ACV y hospitalizados.
De los 19 estudios que evaluaron la relación entre EAP y mortalidad se obtuvo un hazard ratio (HR) de 2.99 para mortalidad de toda causa (IC 95% 2.16-4.12) y de 2.35 para mortalidad CV (IC 95% 1.91-2.89).
Un metaanálisis de 48.294 pacientes que evaluó la capacidad del ITB para predecir de forma independiente morbimortalidad CV en adultos asintomáticos, arrojó como resultado que un 19% de los hombres y un 36 % de las mujeres pudieron ser reclasificados en cuanto al Framingham Risk Score (1).
En relación al tratamiento de los pacientes a quienes se les detectó EAP, cinco de los estudios analizados reportaron sus resultados. Uno de ellos randomizó 3.550 pacientes a aspirina vs placebo, sin lograr reducción de eventos CV a 8.2 años de seguimiento. Dos estudios observacionales realizados con estatinas demostraron mejoría en el test de caminata de 6 minutos, velocidad de caminata, scores de performance y disminución de la mortalidad de toda causa y de causa CV. Y por último, otros dos estudios evaluaron cambios en el estilo de vida (por ejemplo cese tabáquico y caminata) donde demostraron mejoría en la distancia recorrida y en los factores de riesgo CV.
Discusión
La medición del ITB tiene una buena sensibilidad (70-95%) y especificidad (95-100%) para la detección de EAP. Los pacientes con un ITB menor a 0.9 tienen mayor mortalidad total y CV a 10 años que la población general. Un porcentaje no desestimable de pacientes pueden ser reclasificados del riesgo obtenido por el score de Framingham. Ésta es evidencia necesaria para inferir que el screening y el tratamiento posterior de los pacientes con EAP podrían ser beneficiosos.
Sin embargo, no se hallaron estudios randomizados que comparen directamente población a la que se le realizó screening para EAP versus la que no se le realizó, en términos de mortalidad o morbilidad, ni estudios de costo-efectividad que analicen los riesgos asociados al tratamiento, principalmente farmacológico, de pacientes asintomáticos con EAP. La evidencia disponible tampoco mostró que el tratamiento médico disminuyera el riesgo de EAP sintomática u otros resultados importantes.
El rendimiento pronóstico del ITB como método de screening en pacientes asintomáticos para detección de EAP está relacionado con la heterogeneidad del riesgo CV, ya que en pacientes de bajo riesgo no se demostró con evidencia suficiente su uso y en los de alto riesgo la mayoría ya tienen suficientes razones para recibir tratamiento agresivo para reducir su riesgo CV.
El desafío está en pacientes de riesgo intermedio; en quienes sería necesario determinar si los resultados son mejores en aquellos a los que se les realiza el screening y el tratamiento correspondiente.
Por lo tanto, no hay suficiente evidencia hasta la actualidad para recomendar el uso sistemático del ITB como método de screening de EAP en la población general asintomática.
Conclusiones
La evidencia demuestra que el hallazgo de un ITB menor a 0.9 en pacientes asintomáticos está relacionado con la presencia de los factores de riesgo CV tradicionales.
Un ITB menor a 0.9 incrementa el riesgo CV estimado a 10 años.
No hay evidencia suficiente que demuestre que el screening de EAP y el tratamiento agresivo de los pacientes con un ITB anormal se traduzca en un beneficio neto para pacientes asintomáticos y de bajo riesgo.
Los pacientes de alto riesgo probablemente no requieran de un screening de EAP, ya que tienen indicado tratamiento agresivo que reduzca su riesgo CV.
Referencias
1. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE, et al. Ankle brachial index combined with Framingham risk score to predict cardiovascular events and Mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:197-208.
