Comentario: Dr. Diego M. Lowenstein Haber
Los pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia renal moderada tienen mayor riesgo de desarrollar ACV isquémico y sangrado comparado con aquellos pacientes con función renal normal, inclusive durante el tratamiento anticoagulante.1
Las dosis para prevención de ACV y embolia sistémica en pacientes con FA no valvular de cada anticoagulante se detallan a continuación2:
Dabigatrán: 150 mg dos veces al día.
Rivaroxabán: 20 mg una vez al día. Para los pacientes con insuficiencia renal moderada la dosis indicada es 15 mg una vez al día.
Apixabán: 2,5 mg dos veces al día. Para los pacientes con al menos dos de las siguientes características: edad ≥80 años, peso corporal ≤60 kg, o creatinina sérica ≥1,5 mg/dl (133micromoles/l).
Se han realizado diversos estudios clínicos para testear la eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes en prevención de ACV y embolia sistémica: RE-LY; ROCKET-AF; ARISTOTLE y ENGAGE. Es importante tener presente que estos estudios tienen diseño y poblaciones distintas, a pesar de su parecido la comparación no es recomendada.
A continuación trataré de objetivar la población de referencia en cada estudio, y así poder resumir los criterios para la modificación de dosis de cada anticoagulante:
Como primer punto a remarcar ninguno de los nuevos anticoagulantes orales puede usarse en pacientes ClCr ≤ 15mL/min. Es importante tener en cuenta que Dabigatrán está contraindicado en pacientes con ClCr < 30 mL/min (excreción renal de droga libre 80%); mientras que Rivaroxabán y Apixabán pueden utilizarse en pacientes con ClCr > 15 mL/min.
RE-LY y ENGAGE asignaron dos dosis (110mg y 150mg dos veces al día & 60mg –Dabigatrán- y 30mg una vez al día –Edoxabán- respectivamente) de forma aleatorizada. El segundo permitía modificar su dosis de acuerdo a cambios en ClCr, peso corporal y coadministración de inhibidores potentes de P-gp. Por lo tanto no hay criterio inicial de dosis, es aleatorio.
ROCKET-AF asignó una reducción del 25% en la dosis (15mg una vez al día en vez de 20 mg) para aquellos pacientes que al inicio del estudio tenían un ClCr 30-49 mL/min y así la mantuvieron todo el estudio.
Apixabán definió una dosis menor (2.5mg BID) para pacientes que cumplieran 2 de 3 criterios, como puede verse arriba. La reducción de dosis no necesariamente se debía a insuficiencia renal, ni la insuficiencia renal per se condicionaba una reducción de dosis.
En la publicación de Hohnloser3 de los 3.017 pacientes que presentaban ClCr ≤50 mL/min, sólo 733 (24.3%) recibieron la dosis reducida de Apixabán. El análisis es independiente de los criterios renales descritos en el protocolo de ARISTOTLE, basándose en datos a-posteriori de depuración de creatinina apegados a la clasificación estándar utilizada en los otros estudios Fase III. Esto implica, que los resultados fase III de Apixabán en prevención de ACV y embolia sistémica en pacientes con ClCr ≤50 mL/min, se dan con una mezcla de dosis de 2.5mg y 5mg BID, donde la dosis menor es la menos frecuente. No encontré a la fecha análisis de resultados por dosis.
El artículo del Dr. Fox sobre los resultados en pacientes con insuficiencia renal1 muestra cómo 2.970 (20,7%) pacientes de la cohorte basal tenían ClCr 30-49ml/min, siendo tratada la rama de Rivaroxabán (1.474 pacientes) desde el inicio y durante toda la ejecución del estudio, con dosis reducida a 15mg una vez al día. Los resultados para este grupo de pacientes y la dosis reducida, están reportados.
Los resultados de los análisis del estudio de Apixabán3, mostraron que el tratamiento con Apixabán dos veces al día (2,5 ó 5 mg) puede reducir la probabilidad de desarrollar ACV, muerte o sangrado mayor independientemente de la función renal.
El estudio realizado con Rivaroxabán, mostró que una dosis reducida (15 mg una vez al día) en pacientes con insuficiencia renal moderada, reduce la probabilidad de desarrollo de ACV y embolismo sistémico sin aumentar el riesgo de sangrado comparado con la warfarina.
Conclusiones
Es habitual observar en la práctica diaria que los pacientes añosos y los pacientes con función renal alterada no reciben anticoagulación a pesar de la recomendación positiva basada en los scores de riesgo para ACV isquémico. La pregunta más importante que debemos hacernos es si podemos establecer una anticoagulación confiable sin excesivo riesgo de sangrado en pacientes con función renal disminuida.1
Con la evidencia publicada hasta la fecha podemos inferir que los nuevos anticoagulantes orales son tan eficaces y seguros como la warfarina en pacientes con insuficiencia renal. Debemos conocer la farmacocinética de cada producto para tomar la mejor decisión para cada paciente.
Referencias
1. Fox et al, SPAF rivaroxaban vs warf in NVAF and mod ren imp, EHJ, 201108.
2. Se chequearon los prospectos aprobados por ANMAT en www.anmat.gov.ar.
3. Hohnloser et al, Efficacy of apixababan vs warf renal function, EHJ20120829.
