Por la Dra. Andrea Tufo Pereyra, del Consejo de Emergencias Cardiovasculares y Cardiología Crítica “Dr. Rafael Bullrich”
Assesment of the European Society of Cardiology 0-Hour/1-Hour Algorithm to Rule-Out and Rule-In Acute Myocardial Infarction
Pickering J, Greenslade J, Cullen L et al.
Circulation 2016; 134: 1532-1541. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022677
Gracias al desarrollo de nuevas pruebas de alta sensibilidad en el dosaje de troponina cardíaca (TncHS), en los últimos años se han propuesto nuevos algoritmos para el rápido diagnóstico de síndromes coronarios agudos (SCA) en los pacientes sin signos de isquemia en el electrocardiograma (ECG). La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) para el manejo de los SCA sin elevación del segmento ST publicada en 2015 desarrolla un algoritmo 0 hs/1 hs para descartar SCA con un único dosaje de TncHS (0 hs) o con la variación entre dos dosajes separados por una hora (1 hs).
A partir del desarrollo de este algoritmo, los autores del artículo que se presenta se propusieron validarlo para evaluar la sensibilidad y el valor predictivo positivo (VPP) del mismo. Para esto recolectaron la información obtenida en 5 ensayos desarrollados en 3 países (Nueva Zelanda, Australia y Canadá) con un total de 2.222 pacientes con sospecha de SCA sin elevación del segmento ST, con menos de 12 horas desde el inicio de los síntomas. En esta población se obtuvieron dosajes de Troponina I de alta sensibilidad (TnIcHS) y Troponina T de alta sensibilidad (TnTcHS) tanto al ingreso al departamento de emergencias como a la hora, y se realizó el análisis secundario de los datos obtenidos. El punto final primario del análisis fue la sensibilidad de la estrategia de exclusión (rule-out) como medida de seguridad, y la proporción de pacientes categorizados como “bajo riesgo” como medida de eficacia. Los puntos finales secundarios fueron el VPP y la proporción de pacientes categorizados como de “alto riesgo” (rule-in) como medidas de eficacia.
Con un 35% de los pacientes ingresados antes de las 3 horas del inicio de los síntomas y un 9,7% (n=240) de infarto agudo de miocardio (IAM), el área bajo la curva (ABC) ROC para el dosaje de TnIcHS al ingreso (0 hs) fue de 0,960 (IC 95% 0,946-0,974), con un ligero incremento a 0,969 (IC 95% 0,960-0,979) con el agregado del dosaje dinámico de la TnIcHS. En cambio para la TnTcHS el ABC ROC a las 0 hs fue de 0,940 (IC 95% 0,926-0,954) y se incrementó hasta 0,953 (IC 95% 0,943-0,965) con el cambio a la hora. Cuando se evalúa la relación entre la TnIcHS y la TnTcHS se puede ver que por debajo del límite para la exclusión del SCA (TnIcHS 5 ng/dl y TnTcHS 12 ng/dl) hay más pacientes que padecieron IAM para TnTcHS (n=17, casi un 3%) que para TnIcHS (n=6). Al adicionar el cambio en la concentración de TncHS a la hora se mejoró la estimación de “alto riesgo” en los pacientes para la TnTcHS, pero no para la TnIcHS. En un mismo sentido, la TnTcHS excluyó mayor cantidad de pacientes que la TnIcHS (64,1% vs. 54,2%) pero con algo menos de sensibilidad (97,1% vs. 98,8%, respectivamente) presentando 7 falsos negativos totales para la TnTcHS y 3 falsos negativos para la TnIcHS; pero cuando se consideraron ambas mediciones sólo un paciente excluido evolucionó con IAM. En general los falsos negativos se dieron en pacientes que consultaron con más de 3 horas de inicio de los síntomas, sin importar el género.
Con respecto a los puntos finales de rule-in el VPP para IAM fue similar en la TnIcHS comparado con la TnTcHS (68,1% vs. 63,4%), mucho menor en comparación con el 75 al 80% estimado en la cohorte inicial y en la guía 2015 de la SEC, aunque esto puede deberse a diferente prevalencia según la población. La sensibilidad para el algoritmo TnTcHS fue del 96,9% y del 98,8% para el de la TnIcHS, con una diferencia estadísticamente significativa (p <0,05).
La sensibilidad encontrada en ambos algoritmos, tanto para la exclusión como para la inclusión de pacientes con SCA, está por debajo del 99% esperado para la toma de decisiones en el departamento de emergencias. Por lo tanto un punto importante para entender si el algoritmo es aplicable en nuestras instituciones es considerar cuál es la tasa tolerada de IAM no diagnosticado, lo cual va a depender de la batería de pruebas de stress que puedan realizarse a posteriori. Una forma sencilla para aumentar la sensibilidad de las pruebas sería correr el punto de corte hacia abajo, pero el riesgo que se corre es el aumento en la cantidad de falsos positivos que se incorporarían a la evaluación inicial del SCA, y los costos que esto conllevaría.
Por todo lo previo, los autores concluyen que con estos hallazgos no es recomendable la aplicación indiscriminada de los algoritmos de la SEC para descartar IAM si la meta de seguridad es una sensibilidad del 99%. Estos algoritmos pueden resultar útiles para identificar a los pacientes de mayor riesgo que requerirán tratamientos expeditivos, pero no tanto para excluir a pacientes de la evaluación inicial del SCA.
