Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex
Frank Ruschitzka, M.D., William T. Abraham, M.D., Jagmeet P. Singh, M.D., Ph.D., Jeroen J. Bax, M.D., Ph.D., Jeffrey S. Borer, M.D., Josep Brugada, M.D., Ph.D., Kenneth Dickstein, M.D., Ph.D., Ian Ford, M.D., Ph.D., John Gorcsan III, M.D., Daniel Gras, M.D., Henry Krum, M.B., B.S., Ph.D., Peter Sogaard, M.D., D.M.Sc., and Johannes Holzmeister, M.D., for the EchoCRT Study Group* N Engl J Med 2013.
DOI: 10.1056/NEJMoa1306687
Comentario: Dr. Fernando Guardiani
Antecedentes
La Terapia de Resincronización Cardíaca (TRC) reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes con deterioro de la función sistólica con complejo QRS ancho. La disincronía mecánica también puede ocurrir en pacientes con complejo QRS angosto. Esto sugiere que podrían beneficiarse con la TRC en este grupo de pacientes.
Métodos
Se realizó un Estudio Randomizado que involucraron 115 centros para evaluar el efecto de la TRC en pacientes con Clase Funcional III-IV de la New York Heart Association, Insuficiencia cardíaca con deterioro de la función ventricular izquierda menor a 35%, QRS con una duración menor a 130 mseg y evidencia de disincronía evaluada por ecocardiografía. Todos los pacientes recibieron el implante del dispositivo y fueron randomizados aleatoriamente en modo activado y desactivado del mismo.
El punto final primario es muerte por cualquier causa o primera internación por empeoramiento de la Insuficiencia Cardíaca.
Resultados
El 13 de marzo de 2013 el estudio fue prematuramente detenido por recomendación del Comité de Seguridad y de Recolección de datos. Se habían incluido hasta el momento 809 pacientes y presentaban un seguimiento promedio de 19,4 meses. El punto final primario ocurrió en 116 pacientes de 404 en el grupo con TRC en comparación con el grupo sin TRC que fueron 102 de 405. (28.7% vs. 25.2%; Hazard ratio, 1.20; 95% [IC], 0.92 a 1.57; P = 0.15). Presentó el grupo TRC 45 muertes y 26 en el grupo Control. (11.1% vs. 6.4%; Hazard ratio, 1.81; 95% CI, 1.11 a 2.93; P = 0.02).
Conclusiones
En pacientes con deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo con complejo QRS menor a 130 mseg, la TRC no reduce la mortalidad, ni la hospitalización por Insuficiencia Cardíaca y aumentaría la mortalidad.
Comentario
Este estudio demuestra una vez más que el predictor de mayor respuesta a la TRC sigue siendo el QRS mayor a 120 mseg y que cuando su duración es aún mayor tendrían mejor respuesta.
Este grupo de pacientes con deterioro severo de la FSVI con CF III-IV son pacientes que ya presentaban indicación de Cardiodesfibrilador Implantable como prevención primaria. La pregunta era: ¿Se beneficiarían con la TRC los pacientes con QRS angosto y criterios de disincronía ecocardiográfica?
Este estudio no demuestra ningún beneficio en lo que respecta a su endpoint primario e incluso aumentaría la mortalidad en los pacientes que presentaban TRC. Por este motivo el estudio se suspendió prematuramente.
La ecocardiografía moderna con los nuevos métodos de evaluación para la disincronía (Speckle Tracking, Strain Rate y/o Tisular) siguen sin correlacionar a los pacientes respondedores a la TRC. Muchas veces cuesta entender desde el punto de vista fisiopatológico esta falta de correlación, que cuando uno puede objetivar el retraso de la contracción de la pared lateral con respecto al septum ó por las otras variables ecocardiográficas con QRS angosto no se beneficien con la TRC.
Los pacientes con TRC no presentaron mejoría de la clase funcional en los primeros seis meses. Para finalizar, hoy no contamos con métodos de imágenes para individualizar paciente respondedor del no respondedor en estos subgrupos de pacientes, lo que dificulta una correcta selección de pacientes en una estrategia costosa y que puede presentar complicaciones en su colocación.
