¿Se justifica el recambio de generador en pacientes con cardiodesfibrilador implantable para prevención primaria de muerte súbita, si la fracción de eyección ha mejorado?

Posted On 24 Ene 2017
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Por los Dres. Leonardo Celano y Edgar Antezana, vocales del Consejo de Electrocardiografía, Electrofisiología, Arritmias y Marcapasos “Dr. Antonio Battro”

Outcomes After Implantable Cardioverter-Defibrillator Generator Replacement for Primary. Prevention of Sudden Cardiac Death
Madhavan M, Waks J W, Friedman PA, et al.
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016 Mar;9(3):e003283. doi: 10.1161/CIRCEP.115.003283.

La utilidad del cardiodesfibrilador (CDI) en prevención primaria está ampliamente aceptada y difundida, y el peso de la evidencia lleva a que las guías definan su indicación a partir de la fracción de eyección (FEY) y clase funcional. Sin embargo, al momento del recambio por agotamiento de la batería (40% de los procedimientos con CDI en USA) los pacientes pueden tener una FEY mayor a 35% y en casi un 80% de los casos sin haber recibido terapias apropiadas. La evolución de estos pacientes portadores de CDI con mejoría de la FEY, sin terapias apropiadas al momento del recambio, mayor comorbilidades y un riesgo elevado de complicaciones en el recambio, está poco estudiada. Un grupo de investigadores de la Clínica Mayo decidió llevar adelante este estudio retrospectivo y observacional.

Se incluyó a pacientes con CDI implantado para prevención primaria de muerte súbita que requirieron recambio del generador sin haber tenido terapias apropiadas por TV/FV. Se incluyeron también pacientes con inducción de TV/FV en estudio electrofisiológico. Fueron excluidos los portadores de miocardiopatías infiltrativas, hipertrófica, canalopatías, congénitas y portadores de resincronizador.

Se evaluaron 253 pacientes con una edad media de 68 años, siendo hombres con cardiopatía coronaria el 82% de los casos; la media de tiempo desde el primo implante al recambio fue de 4,8 ± 1,9 años, siendo el motivo del recambio depleción de la batería (70%), el malfuncionamiento o alertas (24,3%), up grade (4%) e infección (2,4%). La media de la duración de la batería fue de 5,5 años.

Previo al implante la media de la FEY fue de 32 ± 12,4%. Al momento del recambio 72 pacientes (28%) presentaron una FEY>35% (media 47,7 ± 9,6%), mas frecuentemente mujeres y clase funcional I-II, con menor terapia con B bloqueantes, antagonistas de la aldosterona e IECA, presumiblemente por mejoría de la FEY.

Luego de un mediana de seguimiento de 3,3 años (rango intercuartilo 1,8-5,3), se produjo una terapia apropiada del CDI en 68 pacientes de la cohorte total, con una tasa anual de 7%. La incidencia acumulativa a la primer terapia apropiada a 1, 2, 3 y 5 años fue de 15%, 23%, 28% y 36%, respectivamente. Los pacientes con FEY≤35% fueron mas propensos a recibir terapias apropiadas que los que presentaban FEY>35% (12% versus 5% por año, HR 3,57; p=0,001). En el análisis multivariado los predictores de primer terapia apropiada fueron la disminución de la FEY, la disminución de la hemoglobina y la hiponatremia. La mortalidad anual fue de 5%, y a 1, 2, 3, y 5 años fue de 5%, 10%, 14% y 25%, respectivamente. No hubo diferencias significativas en mortalidad entre los pacientes con FEY ≤35% y FEY >35% (p=0,68). Al realizarse un análisis multivariado la presencia de fibrilación auricular o nitrógeno ureico elevado resultaron predictores significativos de mortalidad.

Existen muchos estudios que avalan la utilidad del CDI en prevención primaria, y el beneficio en mortalidad a corto y largo plazo. Si bien la FEY es el principal factor para predecir eventos arrítmicos, es conocido que muchos pacientes pueden mejorar ese parámetro y dejar de cumplir el criterio por el cual se indicó inicialmente el CDI. Este estudio demuestra que el riesgo arrítmico no desaparece por completo. Pese a la mejoría de la FEY, y al encontrarse una mayor incidencia de terapias apropiadas en el grupo con FEY ≤35%, la tasa de eventos con FEY >35% persiste en un rango en el cual muchas guías consideran favorable el implante del CDI en otras patologías.

Si bien este estudio refuerza el concepto de continuar con el recambio de dispositivos pese a la mejoría de la FEY, es importante remarcar que la mortalidad total de ambos grupos fue similar, y que la mejoría de la FEY no se asoció a diferencias en la mortalidad. Esto ultimo puede deberse a que el CDI reduce la mortalidad arrítmica, y no otras causas de mortalidad; una mayor edad al momento del recambio o progresión de la patología de base posiblemente hagan que la mortalidad arrítmica represente un menor porcentaje de la mortalidad total. Por este motivo es importante analizar al momento del primo implante y del recambio otros factores clínicos que puedan asociarse con mayor mortalidad y menor beneficio del CDI, particularmente en los que la FEY haya mejorado. Futuros ensayos prospectivos son necesarios para poder estratificar correctamente esta población de riesgo y así determinar qué subgrupo de pacientes se beneficiaría más específicamente.

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