Abdominal Aortic Aneurysms
K. Craig Kent.
N Engl J Med 2014;371:2101-8 DOI: 10.1056/NEJMcp1401430
Comentario: Dr. Fernando Guardiani
El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación segmentaria de la aorta, que se define como un incremento del 50% de su tamaño normal (3cm). La historia natural de esta enfermedad se caracteriza por tener una expansión progresiva pero la velocidad de crecimiento depende de las características basales del paciente y de sus comorbilidades.
El predictor de riesgo más importante de ruptura es el diámetro del AAA. Los aneurismas son generalmente asintomáticos hasta su ruptura donde se vuelven sintomáticos. La ruptura de un AAA es una emergencia quirúrgica con una mortalidad aproximada del 85 al 90%.
Por este motivo es importante identificar al paciente de riesgo y diagnosticar AAA asintomático. Debemos controlar los factores de riesgo para enlentecer su crecimiento y en el caso que el tamaño del aneurisma corra riesgo de ruptura se realizará la cirugía o tratamiento endovascular. Aproximadamente el 85% de los AAA son infra-renales y las arterias ilíacas comunes están a menudo involucradas.
La fisiopatología de los AAA se caracterizan por cuatro eventos: infiltración de la pared del vaso por los linfocitos y los macrófagos; destrucción de la elastina y el colágeno en la media y adventicia por proteasas, incluyendo metaloproteinasas de la matriz; pérdida de células del músculo liso con adelgazamiento de la capa media y la neo-vascularización. La disección de AAA es poco frecuente y habitualmente ocurre en otros territorios de la aorta como la aorta ascendente y torácica.
Los factores de riesgo predisponentes para el desarrollo del AAA son: la edad avanzada, el sexo masculino y los antecedentes heredo-familiares.
A partir de los 50 años para los hombres y de 60 a 70 años de edad para las mujeres, la incidencia de los AAA aumenta significativamente. El riesgo de desarrollar AAA es aproximadamente cuatro veces más alto en los hombres y en los pacientes con antecedentes heredofamiliares. Uno de los principales factores de riesgo modificable es el tabaquismo, seguido por la hipertensión arterial, dislipemia y obesidad.
El screening de esta enfermedad es muy importante y puede realizarse con una simple ecografía abdominal con una sensibilidad de 95% y 100% de especificidad. También puede realizarse tomografía computada (TAC) o resonancia magnética pero son métodos más costosos y en el caso de TAC, el paciente se expone a radiación.
Tratamiento
Control de las medidas higiénico dietéticas.
Cirugía de reemplazo de aorta abdominal vs Endoprótesis de AAA.
La indicación del tratamiento quirúrgico o endovascular va a depender del tamaño del aneurisma. La mortalidad es entre el 2 al 4% cuando se realiza de forma programada.
Riesgo de ruptura al año según el tamaño
| Diámetro del aneurisma | Riesgo de ruptura |
| < 5,5 cm | < 1% |
| 5,5 cm-5,9 cm | 9,4% |
| 6 cm-6,9 cm | 10,2% |
| > 7cm | 32,5% |
En los últimos años se ha incrementado la utilización de endoprótesis de aorta abdominal. En Estados Unidos en el año 2000 la tasa de utilización fue del 5% mientras que en el año 2012 fue del 80% aproximadamente.
Para finalizar, el AAA es una patología prevalente, que muchas veces es sub-diagnosticada. Es importante realizar screening en pacientes con factores de riesgo y a partir de los 50 años en los hombres y entre los 60 a 70 años en las mujeres. En caso de diagnosticar un AAA debemos realizar controles frecuentes según el diámetro de la aorta. Para aneurismas menores de 3,4 cm cada 3 años, de 3,5-4,4 cm será anual y cuando es de 4,5-5,4 cm se realizará de forma semestral.
