Puentes musculares. Conocimiento actual de la fisiopatología y sus implicancias en el diagnóstico y tratamiento

Myocardial Bridging Contemporary Understanding of Pathophysiology With Implications for Diagnostic and Therapeutic Strategies
Michel T. Corban, Olivia Y. Hung, Parham Eshtehardi, Emad Rasoul-Arzrumly, Michael McDaniel, Girum Mekonnen, Lucas H. Timmins, Jerre Lutz, Robert A. Guyton, Habib Samady.
J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):2346-2355. doi:10.1016/j.jacc.2014.01.049

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Los puentes musculares se observan entre un 40 al 80% de las autopsias. Pueden presentar una longitud entre 4 a 80 mm. Estos pueden estar presentes en cualquier arteria epicárdica pero son más frecuentes en la arteria descendente anterior (entre un 67% a 98% según el registro).

El compromiso hemodinámico de los puentes musculares depende del grosor, longitud, orientación de las fibras miocárdicas y de la presencia o ausencia de tejido conectivo y/o adiposo circundante al puente.

Presentación clínica:

Habitualmente suelen diagnosticarse como hallazgo en la angiografía, autopsia o por síntomas relacionados a la isquemia miocárdica. Su diagnóstico puede realizarse por estudios no invasivos como la tomografía multislice, cámara gamma y ecocardiografía con stress. En la angiografía coronaria se puede observar la diferencia del diámetro del vaso epicárdico entre la sístole y la diástole. Esta diferencia del diámetro suele llamarse “milking o ordeñamiento. En casos de difícil diagnóstico, se puede utilizar nitroglicerina o vasodilatadores endovenosos, donde se acentúa el puente muscular por la vasodilatación de los segmentos circundantes sanos. Se puede utilizar como método diagnóstico el ultrasonido intravascular (IVUS) donde se observa el signo característico de la medialuna.

Los puentes musculares se clasifican según la estadificación de Schwarz en:

A) Diagnóstico incidental en una angiografía coronaria.
B) Presencia de isquemia en una prueba de stress.
C) Cambios hemodinámicos del flujo coronario por angiografía o reserva coronaria.

Tratamiento:

El tratamiento inicial consiste en el control de los factores de riesgo y farmacológico donde se utilizan los Betabloqueantes y/o antagonistas cálcicos. Este grupo de pacientes presentan un riesgo mayor de aterosclerosis coronaria por lo que deben ser tratados con aspirina.

Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardíaca, aumentan el tiempo diastólico de perfusión coronaria, disminuyen la contractilidad cardíaca y la compresión de las arterias epicárdicas. Los antagonistas cálcicos presentan las mismas propiedades que los betabloqueantes pero serían más beneficiosos en los pacientes que presentan asociado vasoespasmo coronario.

En pacientes refractarios al tratamiento médico se puede considerar la revascularización por medio de la angioplastia con stent. Los pacientes reducen los síntomas, normalizan el flujo coronario y la compresión extrínseca.

Los puentes musculares tratados con angioplastia con stent presentan mayor reestenosis a largo plazo. Los stent con drogas al igual de lo que ocurre en la enfermedad coronaria presentan menor incidencia de reestenosis intrastent en comparación a los pacientes tratados con stent convencional.

Otra opción de tratamiento es la cirugía de bypass coronario o miotomía donde se libera el músculo circundante al puente muscular. La miotomía puede presentar como complicaciones: perforación de la pared miocárdica, aneurisma ventricular y sangrado postoperatorio. En los casos donde se revasculariza por medio de la cirugía de bypass se debe priorizar la utilización de puentes venosos dado que presentan menor incidencia de oclusión que cuando se utiliza la arteria mamaria interna. Ambas estrategias son razonables sobre todo en pacientes que continúan con síntomas a pesar del tratamiento médico. Se prioriza la realización de bypass sobre la miotomía ante la presencia de puentes musculares profundos y de gran extensión (mayores a 25 mm) debido a que presentan un mayor riesgo quirúrgico. En el resto de los casos la miotomía sería de primera elección porque corregiría la compresión extrínseca del músculo cardíaco sobre la arteria epicárdica.

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