Pronóstico y evolución de la insuficiencia renal y del empeoramiento de la función renal en pacientes con insuficiencia cardíaca

Renal impairment, worsening renal function, and outcome in patients with heart failure: an updatedmeta-analysis
Kevin Damman, Mattia A. E. Valente, Adriaan A. Voors, Christopher M. O’Connor, Dirk J. van Veldhuisen, and Hans L. Hillege.
Eur Heart J (2014) 35 (7): 455-469. doi: 10.1093/eurheartj/eht386

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Antecedentes
La insuficiencia renal crónica (IRC) y el deterioro de la función renal se asocia con peor pronóstico en los pacientes con insuficiencia cardíaca (ICC) aguda y crónica.

Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline y Cochrane. Se incluyeron estudios de pacientes con ICC que presentaban IRC y empeoramiento de la función renal (EFR). Se realizó un análisis secundario para buscar factores de riesgo que predispongan a EFR. Se incluyeron 57 estudios (1.076.104 pacientes) con IRC y 28 estudios (49.890) con EFR. La prevalencia de pacientes con IRC fue del 32% y se asocia a un aumento de mortalidad de cualquier causa con un odds ratio (OR) 2.34, 95% Intervalo de confianza (IC) 2.20–2.50, P < 0.001). EFR ocurrió con un prevalencia de un 23% y se asocio a peor evolución (OR 1.81, 95% IC 1.55–2.12, P <0.001). En un análisis multivariado la insuficiencia renal moderada Hazard ratio (HR) 1.59, 95% IC 1.49–1.69, P < 0.001 y la insuficiencia renal severa HR 2.17, 95% IC 1.95–2.40, P

Conclusiones
En todos los subgrupos de Insuficiencia cardíaca, la IRC y EFR se asocian a un aumento significativo de mortalidad. La insuficiencia renal crónica, la hipertensión arterial, diabetes, edad y la utilización de diuréticos son predictores de EFR y se asocian con peor evolución.

Comentario
La prevalencia de la insuficiencia cardíaca continúa en constante aumento gracias a la mejoría de la adherencia al tratamiento médico, revascularización coronaria, tratamiento de valvulopatías, resincronización cardíaca y cardiodesfibrilador implantable para el tratamiento de las arritmias complejas. Esto conlleva a un aumento de la sobrevida y los pacientes presentan más comorbilidades como la hipertensión arterial, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, anemia y/o enfermedad.

Este metaanálisis evalúa la prevalencia y la evolución de los pacientes con insuficiencia renal crónica y aquellos que la reagudizan durante su internación. Casi 1/3 de la población de los estudios incluidos en el metaanálisis presentaban IRC. En estos estudios se encontraban pacientes con Insuficiencia cardíaca aguda y crónica.

En los metaanálisis como se comparan diferentes estudios, muchas veces no presentan las mismas definiciones. El EPR lo definen como deterioro del filtrado glomerular en un 20% o aumento de la creatinina 0.3 mg/dl o aumento de la creatinina x 1,5 del valor basal.

Los pacientes incluidos con deterioro de la función ventricular, presentaban una FEY promedio de 32%.

Los autores concluyen que es una comorbilidad frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca y que la insuficiencia renal moderada a severa es un predictor independiente de mortalidad. A su vez la insuficiencia renal crónica, la hipertensión arterial, diabetes, edad y la utilización de diuréticos son predictores de EFR.

Es importante cuando ingresa un paciente con insuficiencia cardíaca evaluar el grado de hipervolemia o sobrecarga de líquido. No todos los pacientes necesitan realizar excesivo balance hídrico negativo, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica por aumento de la post-carga como la HTA, estenosis aórtica e insuficiencia aórtica entre las causas más importantes.

En los pacientes congestivos con edema pulmonar, hepatomegalia, ascitis, edemas en miembros inferiores debemos realizar balance negativo de forma controlada. Muchas veces balances negativos mayores a 1500 ml deterioran la función renal generando insuficiencia renal pre-renal a pesar de tener un líquido extracelular aumentado. La depleción brusca del volumen intravascular es más rápida que la redistribución y absorción del líquido intersticial.

En los pacientes con shock cardiogénico, el riñón es uno de los órganos que más se afecta y es primordial la optimización precoz del índice cardíaco y del volumen minuto para evitar la reagudización o empeoramiento de la función renal.

Para finalizar es importante la evaluación de cada paciente individual para una correcta utilización de los vasodilatadores, diuréticos, betabloqueantes o inotrópicos para evitar la EFR.

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