Prevención de muerte súbita: ¿implante de CDI para todos los casos de miocardiopatía hipertrófica?

A validation study of the 2003 American College of Cardiology/European Society of Cardiology and 2011 American College of Cardiology Foundation/American Heart Association risk stratification and treatment algorithms for sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy
O’Mahony,C; Tome-Esteban,M; Lambiase,D; et al.
Heart 2013; 99:534-41

Resumen: Dra. Rafaela Pinto Reyes

La muerte súbita cardiaca (MS) secundaria a arritmias ventriculares sostenidas es frecuente en la miocardiopatía hipertrófica (MCH). Desde el desarrollo del cardiodesfibrilador implantable (CDI) en la década del 80, los pacientes con MCH apropiadamente seleccionados han sido prevenidos de las consecuencias catastróficas de arritmias ventriculares sostenidas. Sin embargo, los crecientes avances tecnológicos y la mayor disponibilidad de dispositivos del tipo CDI no han crecido en forma paralela a los avances en la estratificación de riesgo de MS, y como consecuencia de ello la selección de pacientes receptores de esta tecnología permanece suboptimizada.

En la actualidad es un desafío clínico identificar a los pacientes con alto riesgo de MS que podrían beneficiarse con la colocación de un CDI, debido al bajo riesgo absoluto y a la marcada heterogeneidad clínica que presenta la MCH. Asumiendo que estas características reflejan la severidad del sustrato arritmogénico subyacente, la presencia de múltiples factores de riesgo (FR) en un paciente individual es considerada una justificación suficiente para la prevención primaria de MS por medio de dispositivos implantables.

Utilizando los datos de estudios observacionales, en el 2003 las guías de la ACC/ESC (American College of Cardiology/European Society of Cardiology) propusieron una estratificación de riesgo y algoritmo terapéutico basados en el número de FR previamente asociados con MS.
Con el fin de identificar de manera adecuada a los pacientes con un riesgo sustancial de MS y proteger a aquellos con bajo riesgo del alto costo de las complicaciones asociadas a dispositivos implantables, el presente estudio planteó como objetivo evaluar el cumplimiento de los algoritmos terapéuticos y estratificación de riesgo de las guías americanas y europeas para MS, tanto de la guía de 2003 de la ACC/ESC como de la guía de 2011 de ACCF/AHA (ACC Foundation /American Heart Association), y determinar su capacidad para diferenciar pacientes de alto riesgo elegibles para la implantación de CDI, de aquellos de bajo riesgo.

El estudio tuvo un diseño observacional retrospectivo; entre los años 1988 y 2005, durante un periodo de seguimiento promedio de 6,6 años, se analizaron consecutivamente 1606 pacientes con MCH.

El punto final primario fue la MS, definida como: muerte súbita presenciada o abortada con o sin fibrilación ventricular documentada, muerte dentro de la hora de instalación de síntomas, muerte nocturna sin antecedentes de empeoramiento de síntomas previos, o descarga apropiada de CDI por taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular.

Los FR para MS analizados fueron: TV no sostenida (TVNS), hipertrofia ventricular severa, antecedentes familiares de MS, síncope de causa inexplicada y respuesta anormal de la presión arterial sistólica al ejercicio (ARPAE).

Se estableció como diagnóstico de MCH la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (más de dos desviaciones estándar de la media, corregida por edad y superficie corporal) en ausencia de alteraciones hemodinámicas o según criterios diagnósticos de enfermedad familiar en pacientes con al menos un familiar de primer grado con diagnóstico confirmado de MCH.

Los FR para MS fueron definidos de la siguiente manera:
-Hipertrofia ventricular severa: máximo espesor septal por ecocardiografia bidimensional ≥30 mm.
-Respuesta anormal de la presión sistólica al ejercicio (ARPAE): al aumento de TA sistólica 10 mmHg durante el ejercicio ergométrico. Se consideró al mismo como FR únicamente en los pacientes menores de 40 años.
-Síncope inexplicado: pérdida transitoria de la conciencia durante la evaluación o previo a esta.
-MS de herencia familiar: uno o más familiares con MS a una edad inferior a los 40 años, o MS en un familiar de cualquier edad con MCH confirmada.
-TVNS: ≥3 extrasístoles ventriculares consecutivas a una frecuencia cardíaca de 120 lpm o más con una duración menor a 30 segundos durante el monitoreo Holter.

Sobre la base de un total de 660 pacientes sin FR, 20 (3%) presentaron MS/descarga apropiada de CDI, 31 pacientes (4,8%) de un total de 636 que presentaban un único FR, 27 pacientes (10,8%) de 249 pacientes con dos FR, 7 (13,7%) pacientes de un total de 51 con tres FR y 4 (40%) pacientes de un total de 10 que presentaban más de cuatro FR (tasa anual 5%). El riesgo de MS se incrementó ante la presencia de múltiples FR pero no con un único FR (p=0,21).

La presencia de un único FR no se asoció con un incremento en el riesgo de MS/descarga apropiada del CDI cuando se comparó con pacientes sin FR.

No hubo diferencias significativas en los resultados de pacientes con un único FR. Sin embargo, comparados con aquellos sujetos con múltiples FR, estos últimos presentaron mayor riesgo de MS a mayor numero de FR (2 FR: HR 2,87, p≤0,001; 3 FR: HR 4,32, p=0,001; 4 o más FR: HR 11,37, p<0,0001).

Recientemente una aproximación alternativa en la prevención primaria de MS ha sido propuesta por la ACCF y la AHA. Mientras las guías del 2003 otorgaban la misma importancia a cada FR, las guías recientes ponen énfasis en el mayor riesgo que presentan aquellos con antecedentes familiares de MS, síncope e hipertrofia severa más que en los pacientes que sólo presentan TVNS o ARPAE.

Los resultados del estudio sugieren que este cambio no incrementa la capacidad de estratificación de riesgo para MS para distinguir entre individuos de alto y bajo riesgo comparada con la guía previa de la ACC/ESC; asimismo, las guías americanas también difieren en la forma en que los FR son utilizados para determinar el tratamiento y la racionalidad en la implantación de CDI.

Aunque todos los pacientes con MCH presentan algún riesgo de MS, incluso aquellos sin FR, la baja incidencia de MS y los riesgos de la terapia con dispositivos de por vida, significan que el implante de CDI debería ser indicado racionalmente.

Las guías internacionales acuerdan en que la MCH sin FR para MS no debería ser tratada con CDI. Este estudio demuestra que la incidencia de MS en pacientes con un único FR no es significativamente diferente de aquellos sin FR, lo cual indica que la mayoría de estos pacientes tampoco necesitarían un CDI. Igualmente, el hecho de que la mayoría de los portadores de CDI no reciben tratamiento y que frecuentemente presentan complicaciones asociadas al dispositivo, sugieren que los actuales algoritmos terapéuticos necesitan ser mejorados.

En ausencia de una estratificación de riesgo alternativa, el estudio de O’Mahony et al. indicaría que los pacientes con múltiples FR tienen mayor beneficio con la profilaxis con CDI.

A largo plazo la mejor solución será el desarrollo de predictores de riesgo clínico análogos a los utilizados en otras patologías cardiovasculares que permitan estimar individualmente el riesgo y equilibrar el costo-beneficio en cada caso.

Como conclusión, podemos decir que las guías de 2003 de la ACC/ESC y las de 2011 de la ACCF/AHA tienen limitaciones para distinguir individuos de alto y bajo riesgo. El riesgo de MS aumenta en forma paralela al incremento del número de FR para MS. Por tanto, es razonable considerar el implante de CDI en aquellos pacientes con múltiples FR, a pesar de que la mayoría de los tratados con dispositivos en base a las guías no presentan MS en el corto a mediano plazo.

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