Predictores de sangrado mayor en el Estudio ROCKET AF (Rivaroxaban vs Warfarina en la prevención de Accidente cerebrovascular y embolia periférica

Factors Associated With Major Bleeding Events Insights From the ROCKET AF Trial (Rivaroxaban Once-daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation)
Shaun G. Goodman, MD, MSC, Daniel M. Wojdyla, MS, Jonathan P. Piccini, MD, Harvey D. White, MB, CHB, DSC, John F. Paolini, MD, PHD, Christopher C. Nessel, MD, Scott D. Berkowitz, MD, Kenneth W. Mahaffey, MD, Manesh R. Patel, MD, Matthew W. Sherwood, MD, Richard C. Becker, MD, Jonathan L. Halperin, MD, Werner Hacke, MD, Daniel E. Singer, MD, Graeme J. Hankey, MD, Gunter Breithardt, MD, Keith A. A. Fox, MB, CHB, Robert M. Califf, MD, for the ROCKET AF Investigators Toronto, Ontario, Canada; Durham, North Carolina; Auckland, New Zealand; Montville, and Raritan, New Jersey; New York, New York; Heidelberg, and Münster, Germany; Boston, Massachusetts; Perth, Australia; and Edinburgh, Scotland, United Kingdom.
J Am Coll Cardiol 2014;63:891–900

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Antecedentes y objetivos
El estudio ROCKET AF demostró que la utilización del Rivaroxaban presenta los mismos riesgos de ACV isquémico y/embolia periférica sin evidencia de aumento significativo del sangrado mayor. El objetivo de este sub-estudio es evaluar los puntos de seguridad sobre todo en lo que respecta al sangrado mayor.

Métodos
Se compararon los endpoints de seguridad de la warfarina y del rivaroxaban y se analizaron los endpoints de sangrado. Mediante un análisis multivariado se observaron los predictores de sangrado mayor.

Resultados
El end-point de seguridad no presenta diferencias estadísticamente significativas entre el rivaroxaban y warfarina (14.9 vs. 14.5 eventos/100 pacientes-año IC: 0.96 a 1,11). El sangrado mayor se incrementa con la edad pero no existen diferencias según las categorías de edades (<65, 65 a 74, mayor a 75 años; p= 0.59). Cuando se analiza los 781 pacientes que presentaron un sangrado mayor, los pacientes eran mayores de edad, antecedentes de tabaquismo, sangrado gastrointestinal previo, anemia y clearence bajo de creatinina. La edad, la hipertensión diastólica basal mayor a 90 mmHg, EPOC, sangrado gastrointestinal, Aspirina previa y anemia fueron factores independientes de riesgo de sangrado mayor. El sexo femenino y la presión diastólica menor a 90 mmHg presenta un riesgo menor de sangrado.

Conclusiones
El Rivaroxaban y la warfarina presentan un riesgo similar de riesgo de sangrado mayor y menor. La edad, el sexo, la presión diastólica arterial, el sangrado gastrointestinal previo, AAS previa y la anemia se asocian con un riesgo incrementado de sangrado mayor.

Comentario
Los nuevos anticoagulantes como el Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban y recientemente el edoxaban tienen la ventaja de no requerir monitoreo del coagulograma, se administran en una dosis fija y presentan menores interacciones farmacológicas con los alimentos.

En este articulo los autores mediante regresión logística intentan definir cuales son la variables que se asociarían a un mayor riesgo de sangrado mayor como la edad, la hipertensión diastólica basal mayor a 90 mmHg, EPOC, sangrado gastrointestinal, Aspirina previa y anemia.

Muchas de estas variables ya fueron encontradas y además validadas en otros score de riesgo como el HASBLEED y el ATRIA. En este sub-análisis del estudio Rocket se necesitaría una posterior validación de estas variables para observar si en otra población predicen de igual manera el riesgo de sangrado.

El objetivo de la anticoagulación vo. en pacientes con fibrilación auricular es reducir la formación de trombos que puedan embolizar de forma sistémica. Lamentablemente con los anticoagulantes ocurre lo mismo que con los antiplaquetarios, que ante mayor antiagregación y/o anticoagulación presentamos más riesgo hemorrágico.

Es ahí donde el cardiólogo debe balancear el riesgo-beneficio de cada paciente individual. Muchas veces en la estratificación del riesgo isquémico y del hemorrágico, los scores comparten las mismas variables.

Los pacientes añosos y con ACV previo tienen más riesgo de eventos isquémicos al igual que de sangrado.

Un punto interesante es que los autores no encontraron a la insuficiencia renal y hepática como predictores independiente de sangrado. Estas variables predisponen a sangrado mayor y están presentes en otros scores de sangrado.

Ante la presencia de un sangrado mayor el objetivo es la reversión de la anticoagulación y el tratamiento local de la hemorragia. Los nuevos anticoagulantes carecen de un antídoto hasta el momento.

La guía de Hemostasia y de Trombosis de los Estados Unidos1 recomiendan ante la presencia de sangrado, la suspensión del fármaco, en los casos que el paciente haya ingerido el fármaco dentro de las 2-3 hs debemos realizar lavado gástrico con carbón activado, intentar hemostasia local del sitio de sangrado y soporte hemodinámico.

Cuando se utiliza Rivaroxaban puede utilizarse complejos protrombínicos de 4 factores con una reversión parcial y en casos extremos o de riesgo de vida se puede considerar
factor VII a.

Para finalizar, es recomendable individualizar a cada paciente para evaluar la estrategia de anticoagulación. En pacientes con alto riesgo de sangrado deberíamos optar por acenocumarol y warfarina, ya que poseen antídoto. Contrariamente a esto, en pacientes con un bajo score de sangrado, inestabilidad en el INR o imposibilidad de tener controles hematológicos uno debería inclinarse hacia estas nuevas estrategias.

Bibliografía
1) Guidance on the emergent reversal of oral thrombin and factor Xa inhibitors
Scott Kaatz, Peter A. Kouides, David A. Garcia, et al Am. J. Hematol. 87:S141–S145, 2012

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