Pretreatment with Prasugrel in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes
Gilles Montalescot, M.D., Ph.D., Leonardo Bolognese, M.D., Dariusz Dudek, M.D., Ph.D., Patrick Goldstein, M.D., Christian Hamm, M.D., Jean-Francois Tanguay, M.D., Jurrien M. ten Berg, M.D., Ph.D., Debra L. Miller, R.N., Timothy M. Costigan, Ph.D., Jochen Goedicke, M.D., Johanne Silvain, M.D., Ph.D., Paolo Angioli, M.D., Jacek Legutko, M.D., Ph.D., Margit Niethammer, M.D., Zuzana Motovska, M.D., Ph.D., Joseph A. Jakubowski, Ph.D., Guillaume Cayla, M.D., Ph.D., Luigi Oltrona Visconti, M.D., Eric Vicaut, M.D., Ph.D., and Petr Widimsky, M.D., D.Sc., for the ACCOAST Investigators*
N Engl J Med 2013;369:999-1010.
Comentario: Dr. Fernando Guardiani
Antecedentes
Los antagonistas P2Y12 son efectivos en el tratamiento de los Síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del segmento ST (SCASST) pero no queda claro si hay alguna diferencia en el tiempo de la administración (Al Ingreso del SCASST vs Posterior a la angiografía coronaria). En este estudio se evaluó el efecto de administrar prasugrel en el momento del diagnóstico del SCASST versus administrarlo durante la angiografía coronaria si el paciente iba a ser tratado con angioplastia coronaria (ATC).
Métodos
Se enrolaron 4033 pacientes con SCASST con troponina positiva que se iban a realizar angiografía coronaria dentro de las 2 a 48 hs. posterior a la randomización. Los pacientes se randomizaron a recibir carga de 30 mg de prasugrel antes de la angiografía (Grupo Pretratamiento) o placebo (Grupo Control). Cuando estuviera indicada la realización de ATC se administraba 30 mg más en el grupo pre-tratamiento y 60 mg de carga en el grupo control que no había recibido hasta el momento prasugrel.
Resultados
El punto final compuesto de eficacia fue: muerte de causa cardiovascular, Infarto agudo de miocardio, Stroke, Revascularización de urgencia y/o utilización de IIB/IIIA de rescate hasta el séptimo día. No presentaron diferencias significativas entre los dos grupos. Riesgo relativo Grupo Pretratamiento, 1.02; 95% Intervalo de Confianza [IC], 0.84 a 1.25; P = 0.81).
El punto final de seguridad se utilizó la clasificación del Grupo TIMI para eventos de sangrado mayor, relacionado o no a cirugía de revascularización miocárdica hasta el día 7. El grupo pre-tratamiento presentó mayor sangrado. Riesgo Relativo de 1.90; 95% IC, 1.19 a 3.02; P = 0.006).
La tasa de hemorragia mayor y hemorragia potencialmente fatal no relacionada a CRM o relacionada a CRM fue de 3 y 6 respectivamente.
El grupo pre-tratamiento tampoco presentó una disminución en el endpoint primario en los pacientes que se les realizo ATC (69% de los pacientes) pero presentaron un incremento en la tasa de sangrado mayor en los primeros 7 días. Todos los resultados fueron confirmados en el día 30.
Conclusiones
En los pacientes que cursan SCASST que se les realizo angiografía coronaria, el pretratamiento con prasugrel no reduce la muerte de causa cardiovascular, Infarto agudo de miocardio, Stroke, Revascularización de urgencia y/o utilización de IIB/IIIA de rescate hasta los 30 días y presenta un incremento del sangrado mayor.
Comentario
A pesar del tratamiento antiplaquetario actual, hay pacientes que vuelven a presentar síndromes coronarios agudos, recurrencia de infarto y/o muerte. En las guías actuales uno debería indicar a este grupo de pacientes doble antiagregación plaquetaria en el momento del diagnóstico del SCASST.
La pregunta en este estudio es: ¿Hay un beneficio en la administración precoz de la doble antiagregación plaquetaria con prasugrel vs administrarla posterior a la angiografía coronaria?
El estudio desarrollado por el Dr. Gilles Montalescot nos muestra que el pretratamiento con prasugrel no reduce la recurrencia de eventos isquémicos ni la mortalidad de causa cardiovascular y hay un aumento significativo en los sangrados mayores definidos por el grupo TIMI, GUSTO y STEEPLE.
Los pacientes reclutados presentaban un Score de Crusade promedio de 34, que equivale a riesgo moderado de sangrado con un promedio de edad de 63 años, 81 kg de peso y un 28% de mujeres.
Solo un 69% de los pacientes se les realizó ATC. El 31% restante eran pacientes que se les realizó tratamiento médico porque presentaban anatomía no revascularizable, sin lesiones o iban a CRM (6,2%).
Se podría plantear que al grupo de pacientes que presentaban coronarias normales probablemente no se beneficiarían de la doble antiagregación plaquetaria y a ellos le sumamos los efectos adversos del sangrado.
Pero cuando uno analiza los subgrupos del estudio con las limitaciones de su análisis, se observa la misma tendencia en los pacientes sometidos a ATC, no se benefician con el pretratamiento con prasugrel.
Hoy en día contamos con antiplaquetarios de rápida acción y bloqueo plaquetario como el prasugrel y el ticagrelor. Por este motivo probablemente estuvieron protegidos de los eventos isquémicos y trombóticos los pacientes que recibieron antiagregación plaquetaria en la sala de hemodinamia.
Con este estudio en los SCASST uno debería considerar la utilización de prasugrel una vez conocida la anatomía coronaria para evitar el aumento de sangrado sobre todo en subgrupos de riesgo como los añosos, Insuficiencia renal y/o Bajo peso.
