Plástica de válvula mitral versus reemplazo mitral en la insuficiencia mitral severa isquémica

Mitral-Valve Repair versus Replacement for Severe Ischemic Mitral Regurgitation
Michael A. Acker, M.D., Michael K. Parides, Ph.D., Louis P. Perrault, M.D., Alan J. Moskowitz, M.D., Annetine C. Gelijns, Ph.D., Pierre Voisine, M.D., Peter K. Smith, M.D., Judy W. Hung, M.D., Eugene H. Blackstone, M.D., John D. Puskas, M.D., Michael Argenziano, M.D., James S. Gammie, M.D., Michael Mack, M.D., Deborah D. Ascheim, M.D., Emilia Bagiella, Ph.D., Ellen G. Moquete, R.N., T. Bruce Ferguson, M.D., Keith A. Horvath, M.D., Nancy L. Geller, Ph.D., Marissa A. Miller, D.V.M., Y. Joseph Woo, M.D., David A. D’Alessandro, M.D., Gorav Ailawadi, M.D., Francois Dagenais, M.D., Timothy J. Gardner, M.D., Patrick T. O’Gara, M.D., Robert E. Michler, M.D., and Irving L. Kron, M.D. for the CTSN.
Publicado el 18 de Noviembre de 2013 en NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa1312808

Resumen: Dr Matías Failo

Introducción
La insuficiencia mitral isquémica se asocia con un riesgo considerable de muerte. Actualmente las guías recomiendan cirugía para los pacientes con insuficiencia mitral severa, pero la evidencia para su reparación o reemplazo es limitado.

Material y métodos
Se asignaron en forma aleatoria 251 pacientes con insuficiencia mitral isquémica a reparación mitral o reemplazo mitral con conservación del aparato subvalvularcon el fin de evaluar la eficacia y la seguridad.

El punto final primario fue la indice de volumen de fin de sistóle del ventrículo izquierdo (IVTSVI) a los 12 meses.

Pacientes
Aquellos con Insuficiencia mitral severa isquémica elegibles para la reparación quirúrgica o reemplazo valvular, con o sin revasculariación miocárdica asociada.

Se definió insuficiencia mitral severa a un área del orificio regurgitante efectivo mayor de 0,4 cm2 o si el mismo era inferior se tuvieron en cuenta criterios de soporte como relación entre el área del jet/aurícula izquierda, ancho de vena contracta , la densidad del jet en Doppler continuo, y patrón de las venas pulmonares que pudieran concluir como severa esta valvulopatía. En cuanto a los criterios de exclusión, cualquier signo ecocardiográfico que evidenciará daño estructural tanto de enfermedad de la válvula mitral así como ruptura del músculo papilar.

Resultados
A los 12 meses la media del índice de volumen sistólico del ventrículo izquierdo (IVSVI) fue 54.6±25.0 ml/m2 en el grupo asignado a reparación mitral y de 60.7±31.5 ml/m2 en el grupo de reemplazo valvular (Cambio de −6.6 ml/m2 y de −6.8 ml/m2 respectivamente, sin diferencia estadísticamente significativa). La tasa de muerte fue del 14.3% en el grupo de reparación mitral y de 17.6% en el grupo de reemplazo valvular (Hazard ratio con la reparación mitral de 0.79 IC95% de 0.42 a 1.47; P = 0.45). No hubo diferencia significativa entre los grupos en IVTSVI ajustado por muerte (puntuación z, 1,33, p = 0,18).

La media de fracción de eyección a los 12 meses fue de 41,55±10.8% en el grupo reparación mitral y de 37.8±12.5% en el grupo reemplazo valvular.

En cuanto a la mortalidad, en los primeros los 30 días fue de un 1,6% en el grupo reparación (2 muertes) y del 4% en el grupo reemplazo valvular (5 muertes) p = 0,26, entre los 30 días y el año hubo 33 muertes mas sin diferencias entre grupos y a los 12 meses no hubo diferencia entre el grupo reparación mitral (14,3%) y reemplazo valvular (17,2%) (hazard ratio,0,79; 95% CI, 0,42 a 1,47).

La causa mas frecuente de muerte fue falla multiorganica (37,5%), insuficiencia cardiaca (12,5%) e insuficiencia renal (10%).

A los 12 meses no hubo diferencias en la reparación mitral comparado a reemplazo valvular en los eventos adversos como empeoramiento de clase funcional (4,8% y 4,8% p =0,99), reinternación por insuficiencia cardiaca (13,5% y 11,2% p = 0,52), reoperación por recurrencia de insuficiencia mitral ( 2,4% y 0 % p = 0,25) , accidente cerebrocascular (4,8% y 4% p = 0,77) y el punto final compuesto por todos los anteriores incluida la mortalidad (32,5 % y 33,6 % p = 0,86).

Tampoco hubo diferencias entre los grupos en cuanto a complicaciones perioepratorias como arritmias, infección respiratoria, sepsis, insuficiencia renal y estadia hospitalaria prolongada (media de 17.3±11.4 días en el grupo reparación y de 16.7±10.4 días en el grupo reemplazo valvular p = 0,84, con una media en cada grupo de unos 14 días).

La tasa de recurrencia de insuficiencia mitral moderada o severa a los 12 meses fue mayor en el grupo de reparación que en el grupo de reemplazo (32,6% frente a 2,3%, P <0,001).

Discusión
Ambas estrategias quirúrgicas redujeron el IVSVI sin diferencias entre grupos.

La mortalidad a los 30 días fue menor a la observada en registros de años anteriores (5.3% para reparación mitral y del 8.5 para el reemplazo valvular).

En estudios previos, no aleatorizados, se observó un 35% mas de mortalidad en el grupo reemplazo valvular, posiblemente por incluir en estos a los pacientes mas añosos y con mas comorbilidades.

En el 86% se realizó cirugía de revascularización miocárdica asociada.

Puntos final primario fue un parámetro ecocardiografica (IVSVI) y no clínico.

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