Obituary: Pulmonary artery catheter 1970 to 2013
Marik Annals of Intensive Care 2013, 3:38
Doi:10.1186/2110-5820-3-38
Comentario: Dr. Cohen Arazi Hernán
En su revisión sobre el catéter de arteria pulmonar (CAP), el Dr. Paul E. Marik pone en duda la utilidad de este instrumento para guiar el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cuadros de descompensación hemodinámica. Describe cómo inicialmente el desarrollo de este catéter despertó una gran expectativa en los médicos encargados del monitoreo hemodinámico en áreas de cuidados intensivos y quirófanos, transformándose en una herramienta de uso frecuente para modificar el tratamiento de pacientes graves.
Hacia 1980 entre el 20 y el 40% de los pacientes graves hospitalizados recibían un CAP, sin estudios prospectivos que demostraran seguridad, precisión ni beneficio de esta estrategia. Connors AF y col. en un análisis retrospectivo de pacientes internados en UCI reportaron un aumento de la mortalidad cuando se indicaba el CAP; y en el año 2003 el primer estudio prospectivo, aleatorizado y controlado no pudo demostrar beneficio con el manejo guiado por CAP en pacientes graves con cirugía mayor programada. Estudios posteriores y un meta-analisis del grupo Cochrane que incluyó estudios con pacientes quirúrgicos y de terapia intensiva, reportaron que no hubo beneficios con el CAP. Esto derivó en un marcado descenso en su utilización.
El Dr. Marik focaliza su análisis en lo que considera “una premisa basada en asunciones incorrectas”: 1- que los datos obtenidos con el CAP son precisos, 2- que los médicos son capaces de interpretar los datos y, 3-que esta información es útil para el manejo de pacientes críticos. Por otro lado, plantea la posibilidad de que estos datos propicien estrategias terapéuticas inapropiadas y nocivas.
El primer punto se sustenta en que las mediciones directas que se realizan con el CAP, que son la de volumen minuto cardíaco (VM) y la de presión capilar pulmonar (PCP), son muy vulnerables a diferentes situaciones que pueden disminuir su precisión. El resto de las mediciones surgen de cuentas que utilizan estas dos variables dentro de sus fórmulas. El autor considera el método de Fick como el método de referencia para la medición de VM y destaca que pocos estudios evaluaron la precisión del método de termodilución. Existe un consenso de que se requiere una diferencia mínima del 15% entre determinaciones de VM (3 mediciones por determinación) para considerarlo clínicamente significativo. Sin embargo, estudios posteriores determinaron que, comparado con el método de Fick, la termodilución puede tener un porcentaje de error que oscila entre 56 y 83%, recordando que un 30% de error es el límite clínicamente aceptable. Estudios posteriores utilizando métodos de medición ultrasónicos de flujo, implantados quirúrgicamente en animales, mostraron que el VM debe modificarse al menos un 25% para que pueda ser detectado por el CAP.
Los motivos por los que puede afectarse la precisión de la medición de VM por termodilución son alteraciones en la temperatura del líquido a infundir, alteraciones en el termistor que sensa la temperatura, variaciones respiratorias o de la posición del paciente, y la presencia de regurgitación de la válvula tricúspide. En el caso de la PCP, los principales errores ocurren por la posición inadecuada del catéter en la arteria pulmonar, errores en la obtención del cero de presión, la posición del paciente, la presión positiva aplicada a la respiración, y la oclusión de los canales con coágulos.
Por otro lado, el catéter tiene riesgos relacionados con la inserción y la manipulación: daño de la arteria pulmonar, tromboembolia, traumatismos cardíacos internos, infecciones y arritmias. A su vez, existen daños secundarios, relacionados con la incorrecta interpretación de los datos. Estudios realizados en médicos intensivistas sobre la información aportada por el CAP, mostró que en más de un tercio de los casos los profesionales no interpretaban adecuadamente los resultados obtenidos en las mediciones.
Finalmente, el autor refuerza la falta de precisión del CAP para apoyar el tratamiento con fluidos guiado por los valores de la PCP, e incluso el potencial daño demostrado en estudios que tuvieron objetivos relacionados a valores de transporte de oxígeno supra-normales o variables hemodinámicas de aumento de VM logrados mediante la infusión de inotrópicos. Según su opinión el CAP quedaría limitado para diagnóstico y pruebas terapéuticas en pacientes con hipertensión pulmonar (HTP), y para pacientes que requieran cirugía mayor o presenten disfunción ventricular derecha aguda en el contexto de esta patología.
Opinión
El artículo del Dr. Paul E. Marik aporta información interesante para debatir algunos aspectos analizados por el autor. El primer punto es la precisión en la medición de parámetros por cualquier método. Si bien es cierto que la medición mediante CAP es sensible a sesgos en las determinaciones directas de VM y de PCP, también lo es la determinación indirecta de consumo de oxígeno utilizada para definir VM por el método de Fick. De la misma manera, podríamos argumentar que la medición de la tensión arterial en los consultorios de cardiología, tampoco se realiza bajo los estándares estrictos del procedimiento (posición del paciente, condiciones de temperatura y ruido del ambiente, ingesta de alimentos, consumo de tabaco, etc) y que la variabilidad intra e inter-observador es seguramente alta. Sin embargo, no ponemos en duda que se trata de un método útil.
Por otra parte, limitar la utilidad del CAP a la medición del VM, PVC, PCP y resistencias vasculares sería utilizar solo una parte de la información que puede aportar el método. La determinación de presión venosa mixta de oxígeno y las determinaciones de extracción tisular y transporte de oxígeno pueden resultar fundamentales como datos complementarios para definir el diagnóstico y la estrategia de un paciente con shock y lactacidemia.
Los estudios que compararon el método de Fick con el CAP son pocos, de escasos pacientes y con resultados disímiles; por ello no es claro que el método de Fick deba ser considerado el de referencia.
Es necesario recordar algunos aspectos metodológicos de los estudios que reportaron falta de beneficio o aun perjuicio con el CAP. La mayoría de los pacientes incluidos tenían patologías no cardiológicas, en su mayoría se trató de pacientes de terapia intensiva o a los que se indicó CAP para monitoreo perioperatorio. Solo el estudio ESCAPE incluyó específicamente pacientes con insuficiencia cardíaca severa sintomática, con la salvedad de que se trataba de pacientes que, a criterio del médico tratante no requerían estrictamente la utilización del CAP para el manejo, es decir se excluyeron los pacientes más graves. Asimismo se establecieron objetivos fijos de PCP PVC y VM que debían alcanzarse en los pacientes tratados con CAP como parte de lo que se denominó optimización del tratamiento, lo que pudo motivar estrategias que solo se indicaron para alcanzar esos parámetros sin un beneficio establecido. Otros estudios intentaron “optimizar parámetros hemodinámicos” alcanzando objetivos supra-normales de mediciones de saturación venosa mixta de oxígeno, pero que pudieron provocar efectos colaterales graves que expliquen los resultados adversos.
Un análisis más minucioso de revisión Cochrane a la que hace referencia el autor, muestra que el monitoreo hemodinámico con CAP reduce la disfunción orgánica y la mortalidad en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, y hace referencia al metaanálisis de CERN y cols. que observó que la utilización del CAP para la optimización hemodinámica de pacientes críticamente enfermos se asoció a reducción de mortalidad, a diferencia de lo que ocurrió con pacientes menos críticos o que ya presentaban fallo multiorgánico. Este dato resulta relevante porque resalta la importancia de una adecuada evaluación por médicos experimentados para la indicación precisa y oportuna del catéter.
No hay dudas de que existen situaciones que pueden alterar los resultados de las mediciones y también que es necesario un conocimiento profundo de fisiopatología hemodinámica y de farmacología para tomar decisiones adecuadas en cada caso particular. Este tal vez sea el punto clave. Este método diagnóstico requiere de pericia en la inserción del catéter y un mantenimiento adecuado por enfermeros especializados para evitar complicaciones infecciosas, trombóticas y hemodinámicas. Asimismo, las mediciones que se realizan con el CAP requieren de la protocolización estandarizada para asegurar la posición adecuada del paciente y el catéter, el control previo de las constantes de temperatura, la infusión correcta del líquido y posteriormente la interpretación adecuada. Es decir, es un método diagnóstico que requiere conocimientos, dedicación y pericia. Ocurre lo mismo con otros estudios diagnósticos como el ecocardiograma, que aporta diferente información según la experiencia del operador y está sujeto a errores en manos inexpertas, pudiendo derivar en conductas terapéuticas inadecuadas.
Mi opinión es que la generalización del uso del CAP derivó en una “pérdida de respeto” al método, olvidando que los pacientes en los que se aplica, son los más graves, aquellos que llegan a tener una predicción de mortalidad entre el 50 y el 80%, como en el caso del shock con fallo multiorgánico. Esto debe hacernos replantear la metodología empleada para la inserción, cuidado y técnica de medición del instrumento y no sobre el método en sí.
De igual forma la interpretación de los resultados integrando parámetros clínicos, hemodinámicas y de laboratorio, así como las decisiones terapéuticas derivadas, deberían ser tomadas por los médicos más experimentados en el manejo de pacientes con shock.
Sin dudas no es un método diagnóstico perfecto pero para quienes nos enfrentamos a situaciones de emergencia en pacientes con complicaciones graves y requerimiento de drogas inotrópicas, resulta un método de inapreciable ayuda para la toma de decisiones. No asistamos al funeral antes de asegurarnos que ya no tiene nada que aportarnos y de que podemos reemplazarlo por algo mejor.
