Niveles muy bajos de LDL y el riesgo de desarrollo de eventos cardiovasculares. Metaanálisis de los Trials con estatina

Very Low Levels of Atherogenic Lipoproteins and the Risk for Cardiovascular Events A Meta-Analysis of Statin Trials
S. Matthijs Boekholdt, G. Kees Hovingh, Samia Mora, Benoit J. Arsenault, Pierre Amarenco, Terje R. Pedersen, John C. La Rosa, David D. Waters, David A. DeMicco, R. John Simes, Antony C. Keech, David Colquhoun, Graham A. Hitman, D. John Betteridge, Michael B. Clearfield, John R. Downs, Helen M. Colhoun, Antonio M. Gotto, Paul M. Ridker, Scott M. Grundy, John J.P. Kastelein.
J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):485-494. doi:10.1016/j.jacc.2014.02.615

Resumen: Dr. Fernando Guardiani
Comentario: Dr. Alfredo Losada

El objetivo del siguiente meta-análisis fue evaluar:

1) La variabilidad interindividual en la reducción de la lipoproteína de baja densidad (LDL), colesterol no HDL o los niveles de apolipoproteína B (apoB) que se consiguen con el tratamiento con estatinas.
2) Evaluar la proporción de pacientes que no alcanzan los niveles de lípidos recomendados en las guías de práctica clínica en pacientes de alto riesgo.
3) La relación entre los niveles bajos de LDL logrados con el tratamiento con estatinas y el riesgo cardiovascular.

Los 38.153 pacientes asignados a la terapia con estatinas, presentaron un total de 6.286 eventos cardiovasculares mayores en 5387 los participantes del estudio durante el seguimiento. Hubo una gran variabilidad interindividual en las reducciones de LDL-C, no HDL-C, y apoB en los pacientes con una dosis fija de estatina. Más del 40% de los pacientes asignados a tratamiento con altas dosis de estatina no alcanzaron la meta de un colesterol LDL por debajo de 70 mg/dl.

Cuando se analizan la incidencia de eventos cardiovasculares según el valor de LDL: > 175 mg/dl, los que alcanzaron un nivel de LDL-C de 75 a <100 mg/dl, 50 a <75 mg / dl y <50 mg /dl presentaban un hazard ratio de eventos cardiovasculares de 0,56 (95% intervalo de confianza [IC]: 0,46-0,67), (IC del 95%: 0,42-0,62) 0,51, IC y 0,44 (95%: 0,35-0,55), respectivamente. Se observaron asociaciones similares para el colesterol no-HDL-C y apoB.

Conclusiones

Las reducciones de LDL-C, no HDL-C y los niveles de apoB logrados con la terapia con estatinas muestran gran variación interindividual. Los pacientes que recibieron altas dosis estatinas aproximadamente un 40% no alcanzó un nivel de colesterol LDL inferior a 70 mg/dl.

Los pacientes que alcanzan niveles de LDL muy bajo presentan un menor riesgo de eventos cardiovasculares mayores que los pacientes que presentan valores de LDL moderadamente bajos.

Comentario

Son muy importantes los resultados de este metaanálisis, porque confirman que cuanto más bajo el LDL-C, menos eventos CV. También, porque el 40% de los pacientes que recibían alta dosis de estatinas, no llegaron a la meta de < 70 mg/dl de LDL-C. Esto fue así porque se observó una gran variabilidad interindividual en los niveles de LDL-C intratratamiento con estatinas.Éste es uno de los metaanálisis de estatinas de mayor calidad de los últimos años, debido a que realizó el análisis de los datos de los pacientes individuales. Estos datos de los pacientes, fueron tomados de las bases de datos de los estudios que los investigadores principales pusieron a disposición para el metaanálisis.Otro rasgo de calidad fue que hubo 6.286 eventos CV mayores en los 38.153 participantes. La calidad fue ranqueada con Delphi y obtuvo el mayor valor posible. También lo obtuvo, respecto a la falta de heterogeneidad. Se compararon los niveles de lipoproteínas basales con los de 1 año de tratamiento y se eliminaron aquellos con más de 5 DS, por la homogeneidad.Los estudios incluidos en el análisis fueron el 4S, LIPID, Júpiter, TNT, AF-CAPS, Ideal, SPARCL, Prove It y el CARDS. Los objetivos del metaanálisis fueron evaluar la variabilidad en la respuesta del LDL-C, la proporción de pacientes que no llegaba a las metas y la relación entre los niveles alcanzados de LDL-C y los eventos CV mayores. Los resultados sorprenden y posiblemente tengan influencia en la práctica clínica.Es provocadora la forma en que los autores presentan estos datos, en unos gráficos llamados en cascada, donde se aprecian en un extremo los descensos máximos y en el otro extremo algunos pacientes que aumentan el LDL a pesar de recibir dosis altas de estatinas. Esto último, muestra que hay hiperespondedores, hiporrespondedores y aún respondedores paradojales, que aumentan el LDL-C.El estudio mostró que los pacientes que llegaban a un LDL-C < a 50 mg/dl tenían una tasa de eventos significativamente menor que de aquellos con valores más altos de LDL. La tasa de eventos coronarios mayores hallada fue de 4.4 % en los pacientes con LDL < a 50 mg/dl, de 16% entre 70 y 100 y de 34.4 % en los que tenían LDL-C mayor a 190 mg/dl. Los EA no fueron significativamente diferentes en el grupo LDL-C < 50 mg/dl vs los valores más altos.El comentador del metaanálisis se pregunta, si al paciente que alcanza los niveles deseados de LDL-C con una dosis baja, se le debe dar una dosis alta de estatina. Los autores no elaboraron sobre esto, pero este hallazgo va en contra de la guía de ACC/AHA, que abolió las metas. Comentaron sobre las causas posibles de los hiporespondedores y el importante rol de la PCS K9 que es regulada por las estatinas.Los gráficos de distribución de las lipoproteínas mostraron que los valores más alejados de las recomendaciones de tratamiento fueron los de apo B y No-HDL. En relación a esto la guía de ACC/AHA, no fue endosada por las sociedades de Endocrinología y Lípidos de USA. La Sociedad Internacional de Aterosclerosis y la NLA emitieron guías a posteriori que mantiene las metas de LDL y de no -HDL.

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