Por Dr. Carlos Rodriguez Correa | Consejo de Ecocardiografía y Doppler Cardíaco
Limitations and Strengths of Doppler/Echo Pulmonary Artery Systolic Pressure–Right Heart Catheterization Correlations: A Systematic Literature Review.
Finkelhor RS, Lewis SA, Pillai D.
Echocardiography 2015 ;32:10-18. doi: 10.1111/echo.12594.
“Todo debería hacerse lo más simple posible, pero no más simple que eso”
Albert Einstein
Resumen
La suma del gradiente de la insuficiencia tricuspídea obtenido por eco Doppler (DOP) y de la presión estimada de la aurícula derecha se encuentra ampliamente difundida para calcular la presión sistólica del ventrículo derecho. En ausencia de obstrucción en el tracto de salida del mismo, se puede considerar equivalente a la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP). Sin embargo, en estudios recientes, se ha cuestionado la exactitud de esta medición usada ampliamente en la práctica ecocardiográfica y clínica. El objetivo del presente estudio fue analizar la correlación entre la PSAP estimada por DOP y por cateterismo cardíaco derecho (CCDer) a través de una revisión de los estudios publicados sobre el tema.
Se relevaron todos aquellos estudios, publicados en idioma inglés hasta fines de 2011, en los cuales se compararon mediciones de la PSAP realizadas por DOP y por CCDer. Fueron incluidos aquellos con un mínimo de 25 pacientes y que reportaron el coeficiente de correlación (r). Se realizó un ajuste ponderado para equiparar el tamaño de las muestras y se utilizó el valor r de cada estudio como un dato individual. Se determinó en cada caso: tipo de estudio: prospectivo o retrospectivo, características demográficas de la población, porcentaje de pacientes con PSAP normal por cateterismo (PSAP < 40 mmHg o presión pulmonar media < 25 mmHg), intervalo entre la evaluación por DOP y CCder, y el tipo de enfermedad estudiada en la población. Respecto a este último punto se empleó una clasificación simplificada: patologías del corazón derecho (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, intersticial o embólica, esclerodermia, drepanocitosis, enfermedad hepática, hipertensión pulmonar primaria, o candidatos a trasplante pulmonar) y patologías del corazón izquierdo (valvulopatías, insuficiencia cardíaca sistólica o diastólica, miocardiopatías isquémicas o no isquémicas, o candidatos a trasplante cardíaco). Las cardiopatías congénitas no valvulares, se consideraron no pertenecientes a ninguno de los dos grupos.De la búsqueda realizada en PubMed se seleccionaron finalmente 32 estudios (23 prospectivos y 9 retrospectivos). En 23 de ellos se informó la calidad adecuada del espectro Doppler para la determinación de la PSAP (76±16.3%).De los 3.379 pacientes estudiados el 77.1% tenían determinaciones apareadas de la PSAP por DOP y CCDer. La edad media fue de 53.6±8.5 años y el 47.7±19.8% fueron mujeres. En el 39.5±19.5% de los pacientes la PSAP por CCDer fue normal.El tiempo medio entre las evaluación de la PSAP por DOP y por CCder fue de 9.8±17.8 días, pero en 10 estudios (31.2%) ambas determinaciones se realizaron con una diferencia menor a 24 horas.En 15 estudios predominaron las enfermedades del corazón izquierdo y en otros 15 las del corazón derecho. En dos casos se excluyó la clasificación por etiologías.La correlación ponderada para la PSAP entre todos los estudios fue de 0.68±0.19, (0.79±0.15 para los prospectivos y 0.52±0.12 para los retrospectivos).El análisis de correlaciones por variables dicotómicas mostró que:1. En las evaluaciones realizadas dentro de la 24 hs la r fue de 0.88±0.11, significativamente mayor a la obtenida en los casos con mayor diferencia de tiempo (0.63±0.16, p=0.004).2. Para las enfermedades del corazón izquierdo la r fue de 0.84±0.15, y significativamente menor para las enfermedades del corazón derecho (0.58±0.14, p<0.001).3. En los estudios con mayor porcentaje de pacientes con PSAP normal por CCDer se observaron r menores (0.57±0.2).En análisis multivariado dejó de significativa la diferencia de tiempo menor o mayor a 24 horas entre las determinaciones.En 25 estudios se evaluó la diferencia entre los valores de PSAP entre ambas modalidades (DOP vs CCDer). Se observó una diferencia mayor a 10 mmHg (clínicamente relevante) en el 27.6±18% de los pacientes (rango 0% a 63%). Discriminando esa diferencia según variables dicotómicas:1. Fue del 33.2±18.1% para estudios con determinaciones con diferencia mayor a 24 horas vs. 17.4±14.8% para aquellas dentro de las 24 horas (p=0.04).2. Fue 37.6±13.1% en enfermedades del corazón derecho vs. 15.0±12.8% para las del corazón izquierdo (p<0.001).3. No hubo diferencia significativa en los casos con o sin predominio de PSAP normal por CCDer (35.5±15.7% vs. 22.8±18.2%, p=0.11).En conclusión la PSAP determinada por DOP exhibió buena correlación con los valores medidos por CCDer en las patologías del corazón izquierdo, y correlaciones más débiles en las del corazón derecho o cuando la PSAP determinada por CCDer fue normal.
Comentario
Aunque considera a cada estudio como dato individual, el presente trabajo constituye un paso adelante en la dilucidación de las posibles variables implicadas en las limitaciones del DOP para la medición de la PSAP y de sus discrepancias con las mediciones por CCDer.
No debe olvidarse que en el CCDer la medición de presiones se realiza de manera directa, en tanto el DOP lo hace de manera indirecta convirtiendo una velocidad en un gradiente de presión a través de una ecuación simplificada. Dicha formulación de la ecuación de Bernoulli elimina, en aras de la simplicidad, al menos tres factores (viscosidad, aceleración y velocidad proximal) respecto a la fórmula original. Considerando lo dicho precedentemente surge una pregunta obvia: ¿el DOP y el CCDer miden exactamente el mismo parámetro?
En lo que se refiere al estudio DOP en sí, la destreza y calidad técnica juegan un rol fundamental para la obtención de los valores exactos de la velocidad en la insuficiencia tricuspídea. Al respecto el presente trabajo reporta que la calidad del espectro Doppler fue informada solo en las dos terceras partes de los estudios incluidos, y en dichos casos el porcentaje de señales no adecuadas alcanzó a uno de cada cuatro pacientes. Siguiendo esta línea de razonamiento, sería interesante arriesgar que la menor correlación del DOP con el CCDer, observada en los casos con PSAP normal o con predominio de patologías del corazón derecho, podría deberse al menos en parte a cuestiones técnicas. En el primer caso porque la insuficiencia tricuspídea suele ser de menor magnitud (y espectros menos definidos), y en el segundo por la mayor prevalencia de ventanas ultrasónicas inadecuadas. Debemos recordar la importancia de que el operador del estudio Doppler obtenga el máximo gradiente de la regurgitación tricuspídea, recurriendo para ello a todas las ventanas ecográficas posibles, optimizando la calidad de la señal en relación al ruido, e incluso apelando a un recurso muy útil pero poco empleado: el contraste con solución salina agitada (burbujas) que magnifica las señales Doppler.
Solo en la tercera parte de los estudios analizados por los autores la determinación de la PSAP por ambas modalidades se realizó con una diferencia de tiempo menor a 24 horas entre ellas. Precisamente, la diferencia mayor a 1 día entre ambas mediciones resultó ser una de las variables que disminuyó significativamente la correlación, a pesar de que la significación estadística no se mantuvo en el análisis multivariado. Al respecto es importante tener presente que la PSAP es un parámetro fisiológico (o fisiopatológico) sujeto a variaciones según la situación clínica del paciente e incluso las intervenciones terapéuticas. De ello se desprende que todo estudio que pretenda comparar ambas modalidades para la determinación de la PSAP, debería idealmente realizar dichas mediciones en forma simultánea. Ello contribuiría a eliminar o reducir significativamente la intervención de este factor en las diferencias entre los métodos empleados.
Si bien no se le otorga un lugar destacado en la revisión, el análisis de la concordancia entre los valores merece un comentario. En primer lugar es de fundamental importancia destacar que correlación no es sinónimo de concordancia, ya que aún correlaciones cercanas a 1 pueden estar acompañadas por valores francamente discordantes entre modalidades (ya sea con desvíos en más o en menos). La muy buena correlación y la discordancia entre los volúmenes del ventrículo izquierdo entre el eco 2D, el eco 3D y la RMN son un buen ejemplo de ello. En el presente trabajo se adoptó como parámetro de concordancia (o más bien de no concordancia) una diferencia de la PSAP mayor a 10 mmHg entre las modalidades. Dicha diferencia fue observada en al menos la cuarta parte de los pacientes, sin embargo, no se reporta el sentido del desvío entre las mediciones por DOP y por CCDer. El análisis de concordancia según variables dicotómicas, mostró al igual que el caso de las correlaciones, mayor prevalencia de discordancias para los pacientes con patologías del corazón derecho y para aquellos casos con determinaciones realizadas con diferencias de tiempo mayores a 24 horas. Por el contrario, las discordancias para los casos con PSAP normal no fueron significativas. Esto podría explicarse simplemente por la utilización de un parámetro de concordancia basado en un valor absoluto de 10 mmHg, diferencia más difícil de obtener en los casos con valores de PSAP más bajos.
Como conclusiones
La correlación de determinación de la PSAP por DOP y por CCDer presenta algunas limitaciones y fortalezas.
Si bien el valor de PSAP obtenido por CCDer se considera el patrón de referencia, el uso del valor obtenido por DOP aporta significativas ventajas respecto a simplicidad, accesibilidad e inocuidad.
Conocer aquellas situaciones clínicas o variables en las que los valores pueden usarse de manera intercambiable o, por el contrario, con ciertas precauciones, contribuiría a un empleo más racional y preciso.
Futuros trabajos podrían profundizar el conocimiento de las causas que expliquen las discrepancias entre las modalidades diagnósticas usadas en la medición de la PSAP.
