Por la Dra. Rafaela Pinto Reyes | Consejo de Cardiología Clínica y Terapéutica Dr. Tiburcio Padilla
Ventricular Ectopy as a Predictor of Heart Failure and Death
Dukes J et al.
J Am Coll Cardiol 2015;66:101–9.
La relación entre despolarizaciones ventriculares prematuras o extrasistolia ventricular (EV) y el riesgo incrementado de eventos cardiovasculares adversos en diferentes escenarios clínicos es ampliamente reconocida.
El poder de esta asociación es al menos el mismo, si no superior, a otros factores de riesgo modificables, tales como obesidad, hipertensión, diabetes y/o la presencia de enfermedad coronaria. Así lo demuestran estudios publicados sobre terapia ablativa con catéter de EV, los cuales sostienen que las contracciones ventriculares prematuras podrían constituir un factor de riesgo de insuficiencia cardiaca (IC) potencialmente modificable.
Dada la presencia de EV en la población general y el número de pacientes con IC idiopática, es importante entender el impacto que tiene la EV sobre la función miocárdica.
En el presente estudio se estableció como objetivo determinar el efecto de la frecuencia de EV sobre el deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la incidencia de IC y la mortalidad.
Se evaluó en forma prospectiva una cohorte poblacional de 1.139 pacientes, los cuales fueron asignados a recibir monitoreo electrocardiográfico Holter de 24 horas.
Como criterios de inclusión se seleccionaron pacientes de 65 años o más, con FEVI normal, sin antecedentes de IC, a quienes se les realizó un ecocardiograma basal al inicio del estudio y otro de control a los cinco años.
Posteriormente se evaluó y cuantificó la presencia y frecuencia de EV sobre el total de latidos cardíacos registrados en el Holter de 24 horas, identificándose además, fibrilación auricular (FA) y episodios de taquicardia ventricular.
Con una media de 22.2 horas de monitoreo Holter, las EV representaron una carga media de 0.011% (rango intercuartilo 0.002% a 0.123%), con un máximo de carga de 17.7%.
Para analizar los resultados se dividió a la población en estudio en cuartilos de carga de EV. Los pacientes del cuartilo superior (0.123% a 17.7%) versus los del cuartilo inferior (0% a 0.002%) presentaron un incremento tres veces mayor del riesgo ajustado a la FEVI y mortalidad, respectivamente, sobre una mediana de seguimiento de más de 13 años.
Otros hallazgos durante el monitoreo Holter incluyeron episodios de FA en 3 pacientes (0.26%) y episodios de taquicardia ventricular no sostenida en 63 pacientes (5.5%). No se registraron eventos de taquicardia ventricular sostenida.
En cuanto a los cambios morfológicos, un total de 842 pacientes (74%) fueron reevaluados en el seguimiento ecocardiográfico a los cinco años. Si bien, no se demostró una relación significativa en el índice de diámetro diastólico o el índice de masa del ventrículo izquierdo. Sí se evidenció una relación gradual entre el número de EV basal y FEVI.
En aquellos que no presentaron cambios en la FEVI, el porcentaje de EV fue menor (0.002%) que en quienes la FEVI disminuyó por debajo de lo normal (0.3%) (p< 0.001). De hecho al analizar la frecuencia de EV con una carga de al menos 0.7% como una variable continua, esta presentó una especificidad mayor al 90% para predecir la incidencia de IC a 15 años.
El riesgo poblacional total de presentar IC atribuible a EV fue de 8,1%.
Inicialmente parecería que los eventos de IC asociados a un mayor porcentaje de EV, son debidos a la disfunción sistólica, en lugar de asociarlos a la taquicardiomiopatía. Aunque el mecanismo por el cual se produce el déficit contráctil es incierto, podría estar relacionado con el remodelado ventricular adverso como consecuencia de la disincronia repetida y a la alteración en el manejo del calcio.
Este es el primer estudio que evidencia el valor predictivo de la extrasistolia ventricular sobre la disfunción sistólica, así como también la incidencia de IC clínica y mortalidad. No obstante, dado que se trata de un estudio observacional no se pudo establecer una asociación causal definitiva. Limitación que resulta inherente a la naturaleza de los grandes estudios epidemiológicos.
Otras limitaciones del estudio resaltan el mayor número de individuos de raza blanca enrolados, por lo que no podemos generalizar los resultados. Además de que no se obtuvieron datos específicos sobre la duración del intervalo QRS, o la morfología de las EV.
A modo de síntesis podemos decir que el aumento del porcentaje de EV detectado en el monitoreo Holter de 24h se asoció con un descenso en la FEVI, un incremento en la incidencia de IC y la mortalidad.
La relación entre el aumento de EV y la mortalidad parecería ser parcialmente mediada por la incidencia de IC, cuyo riesgo de incidencia atribuible a la EV es comprable al del resto de los factores de riesgo para IC.
En algunos pacientes la presencia de EV podría representar meramente un marcador de enfermedad cardiaca estructural en su estadio pre – clínico. En este punto cabe preguntarse si la IC se habría manifestado a lo largo del tiempo, aún si las EV hubieran sido suprimidas. Por esta razón es importante destacar, que dado que no todos los pacientes con EV desarrollan IC, sería útil la realización de estudios que incluyan pruebas de imágenes o técnicas de mapeo electroanatómico sensibles para la detección de IC en estos estadios. De esta manera, al elucidar otras covariables se podrían identificar a los candidatos ideales para el tratamiento ablativo de las EV.
