La caída del TAPSE empeora el pronóstico en la estenosis aórtica de bajo flujo / bajo gradiente y disfunción ventricular izquierda

Posted On 18 Jul 2016
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Por el Dr. Ariel K Saad | Consejo de Ecocardiografía y Doppler Cardíaco “Dr. Oscar Orías”

Right Ventricular Function and Prognosis in Patients with Low-Flow, Low-Gradient Severe Aortic Stenosis
Cavalcante J, Rijal S, Althouse A et al.
J Am Soc Echocardiogr. 2016 Apr;29(4):325-33. doi: 10.1016/j.echo.2015.12.001

Los pacientes con estenosis aórtica de bajo flujo, bajo gradiente (EA BF/BG) en contexto de deterioro de la función ventricular representan menos del 10% de las estenosis aórticas, y su morbimortalidad es mayor. El eco estrés con dobutamina (EED) está indicado en este grupo a efectos de determinar por un lado la presencia de estenosis grave verdadera y pseudo estenosis, y por otro lado valorar la reserva contráctil del ventrículo izquierdo (VI). Recientemente se ha publicado el valor pronóstico adicional que proporciona la medición del strain longitudinal bidimensional (punto de corte -9%) y la presencia de insuficiencia tricuspídea moderada o grave.

El objetivo del estudio que presentamos fue establecer si la medición del TAPSE (excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo) está asociada en forma independiente a mayor mortalidad en el seguimiento.

Fue un estudio retrospectivo y observacional sobre 65 pacientes con EA BF/BG asociada a disfunción ventricular a quienes se le solicitó un EED durante el período 2004-2013 (Medical Center, University of Pittsburgh, Pennsylvania). Se definió como BF a valores de índice de volumen sistólico < 35 ml/m2, y BG a valores de gradiente aórtico medio < 40 mm Hg. Se consideró disfunción del ventrículo derecho (VD) a un TAPSE < 16 mm. El punto final a evaluar fue la mortalidad total.

La edad media de los pacientes fue de 74 ± 9 años, la fracción de eyección del VI fue 29 ± 10%, el área aórtica indexada promedio fue 0,49 ±0,1 cm2/m2, y el gradiente medio fue 22 ± 7 mmHg. El 57% de los pacientes presentó disfunción del VD, y en ellos fueron más frecuentes la fibrilación auricular y la diabetes. En el estudio ecocardiográfico presentaron significativamente menor presión pulmonar sistólica (medias de 37,7 vs. 49,8 mm Hg) y mayor prevalencia de insuficiencia tricuspídea (43% vs.7%). No hubo correlación del TAPSE con la fracción de eyección o el strain longitudinal global.

La mediana de seguimiento fue de 13 meses (RIC 5-30 meses). El reemplazo valvular ocurrió en 29 pacientes (44%). La mortalidad total fue del 45%. La presencia de disfunción del VD fue un predictor independiente de mortalidad (HR 2.86 IC 95% 1.21-6.75; p=0,02) ajustado a otras variables como reemplazo valvular, puntaje STS, gravedad de la insuficiencia tricuspídea y strain longitudinal bidimensional global.

En conclusión, La presencia de disfunción del VD fue un hallazgo frecuente en este grupo de pacientes y su presencia se asoció a mayor mortalidad, constituyendo un marcador pronóstico adicional.

Si bien se trata de un trabajo unicéntrico limitado a un bajo número de pacientes, el mismo nos recuerda la importancia de la medición del TAPSE, un procedimiento simple, rápido y ampliamente disponible, pero muchas veces olvidado de los estudios ecocardiográficos. En este caso resalta su utilidad pronóstica en un grupo de elevada morbimortalidad como son los pacientes con EA y mala función ventricular más allá del tratamiento elegido (reemplazo o tratamiento médico), los valores del strain longitudinal y el puntaje STS. Nuevos estudios prospectivos y con mayor cantidad de pacientes servirán para confirmar estos hallazgos.

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