Implante percutáneo de Válvula Aórtica en pacientes con Insuficiencia Aórtica Nativa Severa Pura

Transcatheter Aortic Valve Implantation for Pure Severe Native Aortic Valve Regurgitation
David A. Roy.
J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1577-84

Objetivos
Recolectar y evaluar los datos disponibles del uso anecdótico del implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) para insuficiencia valvular aórtica nativa (NAVR) pura en pacientes considerados inoperables.

Antecedentes
Son limitados los datos y la experiencia del TAVI como tratamiento de la insuficiencia aortica severa pura.

Métodos
Se recolectó en forma retro y prospectiva la información disponible del uso de TAVI para NAVR en 14 centros hasta julio del 2012. Se registraron las características basales de los pacientes, los parámetros relativos al tipo de dispositivo y procedimiento realizado, parámetros ecocardiográficos y los resultados finales.

Resultados
Se registraron un total de 43 pacientes a los que se les realizó TAVI con prótesis CoreValve (Medtronic, Minneapolis, Minnesota) en 14 centros (edad promedio 75.3 +/- 8 años; 53% sexo femenino; EuroScore logístico promedio 26.9 +/- 17.9%; STS (Sociedad de Cirujanos Torácicos) score promedio 10.2 +/- 5.3%). Todos los pacientes tenían insuficiencia valvular aórtica nativa severa sin estenosis y 17 de ellos (39.5%) tenían documentado el grado de calcificación de la válvula por tomografía o ecocardiografía. El acceso vascular fue transfemoral (n=35), subclavio (n=4), aórtico directo (n=3) y carotídeo (n=1). La válvula se logró implantar en 42 pacientes (97.7%), y 8 pacientes (18.6%) requirieron la colocación de una segunda prótesis durante el procedimiento índice por regurgitación aórtica residual.

Todos los pacientes que requirieron una segunda válvula presentaban ausencia de calcificación valvular (p=0.014). Post-procedimiento presentaban insuficiencia valvular aórtica grado I o menor 34 pacientes (79.1%). A los 30 días la incidencia de Stroke mayor fue del 4.7% y la tasa de mortalidad por todas las causas fue 9.3%. A los 12 meses, la mortalidad por todas las causas fue del 21.4% (6 de 28 pacientes).

Conclusiones
El análisis del registro demuestra la factibilidad y las potenciales dificultades de este procedimiento cuando se utiliza en el escenario de la insuficiencia valvular aórtica nativa pura severa. Se pueden obtener resultados aceptables en pacientes cuidadosamente seleccionados a quienes se ha descartado de la cirugía convencional por riesgo muy aumentado. Es importante considerar la posibilidad de requerir una segunda válvula y la frecuencia con la que se observa regurgitación valvular aortica residual.

Comentario: Dr Rodrigo Bagnati

Desde que se realizó el primer TAVI en 2002 la experiencia mundial con esta técnica ha ido creciendo y con esta la cantidad de indicaciones “off label” para esta tecnología.

Está bien establecido que los pacientes con insuficiencia valvular aortica severa y síntomas tienen mal pronóstico y por ende indicación de recambio valvular. Algunos de estos presentan riesgo muy elevado para la cirugía convencional y podrían beneficiarse de un TAVI.

Si bien muchos pacientes con enfermedad aórtica mixta (estenosis severa y al menos insuficiencia moderada) han sido tratados exitosamente con este método, hasta la fecha de publicación del presente artículo no existía evidencia que respalde la utilización de TAVI en pacientes con insuficiencia valvular aórtica severa aislada. Esto puede deberse a que la estenosis aórtica es mucho más prevalente, se presenta a mayor edad (donde las comorbilidades y por ende las contraindicaciones para cirugía son mayores), es más probable que requiera corrección quirúrgica en su evolución natural y se produce en la gran mayoría de los casos por degeneración valvular, lo que favorece el implante de dispositivos. Los pacientes con NAVR suelen presentar múltiples etiologías, la mayoría de las cuales se expresan a edades tempranas donde la cirugía es indiscutiblemente el método de elección. En este registro la edad promedio fue en promedio 8 años menor a la del PARTNER. Sumado a esto la NAVR suele asociarse a compromiso de la aorta ascendente y presenta anatomía más complicada lo que dificulta la colocación de dispositivos.

El presente estudio se trata de un registro multicéntrico de pacientes que fueron sometidos, de forma anecdótica, a TAVI por NAVR utilizando la válvula CoreValve de Medtronic. Se registraron, en forma pro y fundamentalmente restrospectiva 43 pacientes en 14 centros a lo ancho de Europa e Israel. Se definió NAVR como la presencia de insuficiencia valvular aórtica severa en ausencia de estenosis aortica (definida por doppler continuo como una velocidad mayor a 2.5 m/sg). Se descartaron pacientes con homo, hetero u auto injertos. El grado de calcificación valvular fue estudiado por tomografía computada o ecocardiografía transesofágica y clasificada según su ausencia (grado I), presencia leve (grado II), presencia moderada (grado III) y presencia severa (grado IV). Los participantes fueron elegidos por el Heart Team de cada centro participante y se trató principalmente de pacientes descartados de cirugía por riesgo extremo (radioterapia previa, mediastino hostil, disfunción ventricular izquierda severa, stroke previo, hipertensión pulmonar significativa y enfermedad pulmonar severa).

La edad promedio de los pacientes registrados fue 75.3 +/- 8.8 años, con un 53% de mujeres. Noventa y siete por ciento de los pacientes se encontraban en clase funcional III o IV de la NYHA. El score STS promedio fue de 10.2 +/- 5.3% y el Euroscore logístico de 26.9 +/- 17.9%.
Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación con ecocardiograma transtorácico y transesofágico al igual que con tomografía multicorte 3D debido a la naturaleza compleja de su anatomía. Se aceptó, por transferencia del TAVI para estenosis aórtica, alrededor de un 20% de sobredimensión de la prótesis con respecto al anillo para la selección del tamaño de la misma. El diámetro promedio del anillo fue de 24 mm +/- 2.3 y la prótesis más comúnmente usada fue de 29 mm. Si bien la ruta de acceso preferida fue la transfemoral, la elección de la misma se basó en la experiencia del centro y la anatomía del paciente.

El éxito de la colocación en este estudio fue del 97.7% (n=42). Ocho pacientes (18.6%) requirieron la colocación de una segunda válvula por reflujo aórtico residual y nueve (20.9%) presentaron reflujo paravalvular grado II o III post procedimiento. Un paciente requirió conversión a cirugía convencional por reflujo para valvular severo. Teniendo en cuenta estas y otras complicaciones, según el “Valve Acedemic Research Consortium”, la tasa de éxito real fue entonces del 74.4%.

Los resultados clínicos y de seguridad reportados (ver tabla A) son similares y en algunos casos mejores a los descriptos para el TAVI en el escenario de la estenosis aórtica severa. La clase funcional de los pacientes impresiona mejorar significativamente pasando la mayoría de los pacientes de una clase funcional III a II o I. No se registraron pacientes en CF IV post procedimiento (ver gráfico 1). Esto se correlacionó con una mejoría significativa de la función ventricular post procedimiento (45.5 +/- 12% pre a 49.6 +/- 14.2% a 30 dias, p=0.02). Sin embargo, como se anticipó, se observó una alta incidencia de reflujo para valvular moderado o severo que duplica la de los pacientes sometidos a TAVI en el estudio PARTNER. Es importante recordar que todos los estudios que han evaluado el valor pronóstico del reflujo residual en TAVI han demostrado que una regurgitación grado II o mayor se asocia a mayor morbimortalidad a largo plazo.

La razón para la elevada incidencia de reflujo para valvular post procedimiento y la necesidad de colocación de una segunda prótesis probablemente sea multifactorial. En primer lugar la ausencia de calcio impide un correcto anclaje del dispositivo favoreciendo un mal posicionamiento que puede agravarse posteriormente por el mismo reflujo para valvular. Todos los pacientes que requirieron la colocación de una segunda prótesis presentaron ausencia de calcificación (grado I). En segundo lugar esta patología suele asociarse a dilatación de la raíz aortica y aorta ascendente lo que dificulta maniobrar y colocar adecuadamente los dispositivos. Por último la falla en el cálculo inicial del tamaño de la prótesis, para lo cual no hay evidencia, puede facilitar este fenómeno.

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Tabla A. Puntos finales clínicos y de seguridad según VARC*

Tabla A. Se utilizaron las definiciones de VARC (Valve Academic Research Consortium) para stroke (minor, scala Rankin modificada 2), sangrado mayor, injuria renal aguda (criterio de RIFLE modificado estadio 3), infarto de miocardio, complicaciones del sitio de acceso mayores y menores.

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Gráfico 1: Status funcional según la clasificación NYHA
Este gráfico muestra la proporción de pacientes en cada clase funcional
de la NYHA en base a los síntomas basales y a 30 días post procedimiento.
Nótese que la mayoría de los pacientes se encuentran en clase I o II a 30 días.

Conclusiones
Si bien este procedimiento muestra factibilidad y resultados clínicos promisorios en el escenario de los pacientes con insuficiencia valvular aórtica severa pura de alto riesgo quirúrgico, presenta también alta incidencia de reflujo para valvular aórtico y colocación de una segunda prótesis que no debe ser desatendida por el efecto que este fenómeno ha demostrado presentar en el pronóstico de nuestros pacientes. No debemos olvidar tampoco que se trata de un estudio retrospectivo, con todas las limitaciones que este tipo de estudio presenta, y que es probable que por tratarse de pacientes en los que anecdóticamente se utilizó esta técnica exista un sesgo de selección que favoreció la incorporación de candidatos “favorables” que no necesariamente representan a toda la población con esta patología. Es posible que en la medida que vaya creciendo la experiencia, mejoren y se adapten los dispositivos a esta patología y se aprenda a seleccionar el tamaño adecuado de los mismos, se reduzca la incidencia de estas complicaciones mejorando la utilidad de este procedimiento en el escenario de la insuficiencia valvular aórtica pura.

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