Una entidad con diferentes fenotipos de presentación
La hipertensión sistólica aislada (HSA) es una entidad heterogénea, que no es exclusiva de los pacientes añosos, sino que también existe en pacientes jóvenes. (HSAj)
Mecanismos involucrados en la HSAj
Algunos investigadores encontraron que en este último grupo, este fenómeno puede ser explicado por un fenómeno de amplificación (braquial) de la presión arterial, (1,2).
Si esta condición se asocia con una presión aortica central (PAoC) normal, medida en forma no invasiva por dispositivos validados, (Sphygmocor ®, Mobil-O-graph ®) estaríamos frente a un cuadro de hipertensión espuria o pseudo hipertensión.
En la descripción original este grupo de paciente se caracterizaba por ser pacientes jóvenes, delgados, de alta talla y deportistas.
Esto generó controversias, debido a que algunos investigadores encontraron que la HSAj se puede explicar por un incremento del la velocidad de onda de pulso (VOP), como indicador de rigidez vascular, por un incremento del volumen minuto, o ambos. Esta entidad, no sería una condición inocente, que podría requerir en algunos casos tratamiento. (3)
Rol del síndrome metabólico en la HSAj
El síndrome metabólico tendría a su vez un rol en la HSAj. Los resultados de los estudios Olivetti y MINISAL, realizados en niños (5,6) sugieren que la resistencia a la insulina y alta ingesta de sal son dos factores importantes en la patogenia de la HSAj.
La hiperinsulinemia tiende a aumentar el tono simpático, la actividad del sistema renina-Angiotensina y la reabsorción de agua y sodio a nivel tubular renal (7), contribuyendo al incremento de la presión arterial con mayor sensibilidad a la sal.
Con el tiempo, estos factores pueden generar un aumento gradual de la rigidez arterial que más contribuye al aumento de la presión arterial sistólica (PAS).
Conductas a tomar frente a una HSAj
Frente a un cuadro de HSAj debemos establecer en primer lugar la existencia de Hipertensión de guardapolvo blanco, (HGB) por medio de la monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA), debido a que durante las primeras décadas de vida, es bastante frecuente esta entidad de carácter benigno.
El valor de la presión arterial media (PAM) obtenido a partir del MAPA, es de utilidad para definir aquellos pacientes que tendrán un riesgo incrementado de padecer hipertensión arterial en el futuro.
El estudio de Palatini y col. demostró que los pacientes con HSAj, no tuvieron un aumento significativo en el riesgo de hipertensión, a un seguimiento de 6.9 años, en comparación con los normotensos (grupo de referencia). En contraste, los participantes con hipertensión diastólica (HR 1.44; 1.13 – 1.85) o hipertensión sistólica y diastólica (2,04; 1,59 – 2,64) si lo tuvieron.
Cuando se dividieron a los pacientes con HSAj de acuerdo a su PAM. Se encontró que aquellos pacientes con HSAj y una PAM de 24 horas mayor de 97 mmHg tenían un riesgo incrementado de padecer HTA en el futuro. (HR 1.70; 1.16–2.49). (P0.007). (4)
Utilización de la Presión Aortica Central
El valor de la presión arterial central sistólica (PAoC) sería de gran utilidad en poder discriminar el pronóstico de los pacientes HSAj.
La presión arterial central (PAoC), representa una carga directa sobre el sistema arterial, siendo responsable en la determinación de daño de órgano blanco [8,9].
En un meta análisis reciente, se determinó que la PA central se relacionaba con la hipertrofia ventricular izquierda, el grosor de la carótida íntima – media y la albuminuria, independientemente de BP periférica [10].
Saladini y col establecieron, que aquellos pacientes con HSAj con una PAoCs menor de 121 mmHg tenían un riesgo mucho menor de padecer hipertensión arterial, en un seguimiento de 9.5 años, con respecto a aquellos con una PAoCs >/= a 121 mmHg (11)
El principal problema al considerar la PAoCs, radica en establecer cuáles son los puntos de corte, que separen la normotensión de la hipertensión.
Herbert y col [12] determinaron los rangos de referencia especificas por edad y por sexo, en poblaciones sanas y pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Para cada década de la vida, se determinaron los percentiles 10, 25, 75 y 90 para valores de la presión arterial central (PAC).
El Consenso Argentino de Hipertensión Arterial, de la Sociedad Argentina de Cardiología, establece claramente el rol de la presión aortica central, en el manejo de pacientes con hipertensión arterial sistólica aislada en consultorio. (13)
Conclusiones Finales
- La Hipertensión Arterial Sistólica Aislada en jóvenes presenta distintos fenotipos de presentación
- En un extremo tenemos pacientes delgados, atléticos, de talla alta donde existiría un mecanismo de amplificación en arterias periféricas.
- Por otro lado, encontramos pacientes con síndrome metabólico, que presentan aumento de la rigidez vascular, con o sin aumento del volumen sistólico.
- La exclusión de hipertensión de guardapolvo blanco (HGB) por MAPA, es fundamental, ya que esta entidad es bastante frecuente en este grupo etario.
- Una vez descartado HGB, y frente a presencia de HSA confirmada, la medición de la PAoC es el paso siguiente, ya que nos permite diferenciar hipertensión espuria, de hipertensión sistólica aislada.
- En todos cada caso en particular se definirá la conducta a seguir (hipertensión espuria: seguimiento estricto , hipertensión sistólica aislada: eventual tratamiento)
Referencias
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- Revista argentina de cardiología / vol 86 suplemento 2 / agosto 2018
Por el Dr. Marcelo Boscaro
