Hemodinámica pulsátil en pacientes con disnea de esfuerzo

Pulsatile Hemodynamics in Patients With Exertional Dyspnea. Potentially of Value in the Diagnostic Evaluation of Suspected Heart Failure With Preserved Ejection Fraction
Thomas Weber, MD; Siegfried Wassertheurer, DI; Michael F. O’Rourke, MD; Anton Haiden, MD; Robert Zweiker, MD; Martin Rammer, MD; Bernhard Hametner, DI; Bernd Eber, MD.
J Am Coll Cardiol 2013;61:1874-83

Antecedentes
El incremento en los componentes de la presión arterial (presión arterial sistólica [SBP], presión del pulso [PP]) es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de insuficiencia cardíaca en general y con función sistólica conservada. Estudios mecánicos relacionan la disfunción diastólica con el incremento de la rigidez arterial o el incremento de la reflexión de onda arterial en diferentes poblaciones.

En la actualidad, la medición de la presión arterial o las propiedades arteriales no se recomiendan en las guías de disfunción diastólica e insuficiencia cardíaca de las grandes sociedades.

Objetivo
Evaluar la utilidad de la medición de la función arterial pulsátil para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada (HFPEF), en comparación con y en adición al ecodoppler tisular (TDE).

Métodos
Se evaluaron prospectivamente pacientes que se realizaron coronariografía por sospecha de enfermedad coronaria en 3 instituciones (Viena, Austria y Australia), y que presentaran disnea de esfuerzo y función sistólica ventricular izquierda conservada (>50%). En función de los valores de presión de fin de diástole de ventrículo izquierdo (LVEDP) medidos en forma invasiva durante la coronariografía y los niveles plasmáticos de la porción terminal del péptido natriurético atrial (NT-proBNP), se consideraron tres grupos: grupo HFPEF, LVEDP >16 mmHg y NT-proBNP >220 pg/ml; grupo no HFPEF, LVEDP ≤12mmHg y NT-proBNP

Resultados
Se incluyeron 71 pacientes al grupo HFPEF, 65 al no HFPEF y 223 al HFPEF posible. La edad promedio fue 63.4 años, 70.7% hombres y el 83.5% tenían hipertensión arterial (HTA). Observamos mayor edad, HTA, uso de drogas antihipertensivas y extensión de enfermedad coronaria en el grupo HFPEF. Este grupo además, presentó mayor grado de presión arterial sistólica (SBP) braquial, y presión del pulso (PP), más engrosamiento parietal, masa ventricular izquierda, dimensión de aurícula izquierda, presiones de llenado (E/E´) y valores menores de TDE. Rendimiento diagnóstico-Análisis ROC: el mejor rendimiento por Ecocardiografía se obtuvo con E/E´ con un área bajo la curva (AUC) de 0.823. El AUC para PP braquial (bPP) fue de 0.816, y 0.867, 0.851 y 0.825 para rigidez aórtica (aoPWV), PP aórtica (aoPP) y amplitud de la onda retrógrada (Pb), respectivamente. Sumando las mediciones de la onda pulsátil al TDE, se incrementa el AUC a 0.875 (bPP; p=0.03) y 0.901 (aoPP; p=0.005).

Hemodinamica-Pulsatil-en-pacientes-con-disnea-de-esfuerzo

Rendimiento diagnóstico de parámetros hemodinámicos de pulsatilidad y ecocardiográficos en diferenciar HFPEF y no HFPEF

En el modelo final, incluyendo parámetros clínicos, medicación, mediciones ecocardiográficas y 1 parámetro de pulsatilidad arterial, más del 90.1% de los pacientes pueden ser correctamente clasificados.

Conclusiones: mediciones de hemodinámica arterial pulsátil puede complementar al TDE para el diagnóstico de HFPEF.

Comentario: Dr. Gonzalo Perez

Con cada latido del corazón, el flujo sanguíneo genera una onda refleja que regresa a las arterias centrales cuyas características varían según la impedancia de los sitios vasculares periféricos. El envejecimiento y/o la hipertensión arterial pueden modificar la rigidez vascular incrementándola por aceleración de la velocidad de propagación de la onda de pulso propulsiva, afectando la magnitud y el momento de generación de la presión reflejada 1. Su consecuencia, la consiguiente amplificación de presión central aumentara la impedancia de entrada impuestas sobre el corazón, aumentando la carga oscilatoria que conduce a remodelación concéntrica y a la aparición de hipertrofia ventricular.

Múltiples ensayos han demostrado que la rigidez arterial y la reflexión de onda se asocian al riesgo de enfermedad coronaria y daño de órgano blanco en pacientes hipertensos, siendo un factor de riesgo de eventos cardiovasculares independiente de los factores convencionales. Por otro lado, Los aumentos de la rigidez arterial producen un incremento de la demanda del miocardio y de la tensión sistólica central junto con una disminución de la presión de perfusión de las arterias coronarias, lo cual aumenta de manera considerable el riesgo de infarto de miocardio, de accidente cerebrovascular y de insuficiencia cardíaca. Recientemente, el estudio MESA demostró que en 5960 pacientes, el análisis de las ondas de reflexión aórticas medidas de forma no invasiva, presentó mayor riesgo de eventos cardiovasculares, incluyendo insuficiencia cardíaca.

En el presente trabajo, Weber y colaboradores evalúan la utilidad del análisis de la rigidez arterial y ondas de reflexión para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada (fracción de eyección >50%), lo comparan y lo adicionan al análisis del ecodoppler tisular (TDE). Los autores encontraron que el rendimiento diagnóstico de la rigidez aórtica (aoPWV), PP aórtica (aoPP) y amplitud de la onda retrógrada (Pb) fueron similares al del TDE, y que además, la presión de pulso aórtica y braquial, incrementaron el rendimiento diagnóstico sumado al TDE.

Algunos puntos del presente estudio son cuestionables:
1- Dentro de los parámetros de Ecocardiografía, solo se utilizó el TDE, sin tener en cuenta para el diagnóstico otros parámetros que sencillamente se pueden recabar en el mismo momento de la medición del TDE, y que se observan en los pacientes con HFPEF, como lo son la hipertrofia ventricular izquierda, el agrandamiento de la aurícula izquierda, el patrón de flujo de entrada mitral, las presiones de cavidades derechas, etc. El presente estudio no nos permite aclarar si los valores de rigidez y reflexión arterial evaluados, nos permite incrementar la precisión diagnóstica en adición a todos los parámetros de disfunción diastólica utilizados habitualmente para el diagnóstico de HFPEF.
2- La población seleccionada no presenta las características habituales observadas en pacientes con HFPEF, dado que se evaluaron pacientes con disnea que se sometieron a coronariografía por sospecha de enfermedad coronaria. La edad promedio fue de 63 años, 10 años menor que lo observado en pacientes con HFPEF (73 años). Un gran porcentaje de pacientes eran hombres (70%), mientras que en los ensayos epidemiológicos, existe mayor proporción de mujeres (50%). Se excluyeron pacientes con fibrilación auricular (FA), patología de gran prevalencia en pacientes con HFPEF (casi el 40%).
3- El mayor porcentaje de pacientes presentó criterios de HFPEF posible (223 pacientes), sin permitir los parámetros evaluados clasificar este grupo de un lado o del otro.

A pesar de estas limitaciones, el estudio demostró que los parámetros de PP aórtico y braquial, y ondas de reflexión, medidos de forma no invasiva, permite complementar al TDE en el diagnóstico de pacientes estables con disnea inexplicada de esfuerzo.

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