Por Dr. Pedro Forcada, Dr. Diego Fernández | Consejo Argentino de Hipertensión Arterial
Components of Hemodynamic Load and Cardiovascular Events The Framingham Heart Study
Cooper L et al.
Circulation. 2015;131:354-361. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011357
Resumen
La elevación anormal de la presión arterial puede analizarse desde dos componentes principales, el pulsátil ligado a la presión de pulso (PP o presión diferencial) y el de flujo ligado a la presión arterial media (PAM), área bajo la curva de la onda del pulso. Si bien el componente pulsátil es reconocido desde la antigüedad como signo de enfermedad arterial y un indicador pronóstico, desde la introducción de la medición de la presión arterial los esfuerzos de la terapéutica estuvieron dirigidos al control de la PAM, dada la extrema variabilidad de la PP y la presión sistólica.
Sin embargo, recientemente se ha reconocido la importancia de la hipertensión sistólica aislada y su resistencia al tratamiento, renovándose el interés en el estudio de los componentes pulsátiles de la onda del pulso, especialmente como indicadores de rigidez arterial.
El mismo grupo Framingham ha publicado que cuando se combinan la PP y la PAM son superiores a cualquiera de los parámetros de pulso por separado para estimar el riesgo cardiovascular.
Utilizando la onda de flujo es posible separar los componentes anterógrados de la onda del pulso y los retrógrados de reflexión de la misma. Los componentes anterógrados están primordialmente relacionados con la geometría y rigidez aórtica, y los retrógrados, de reflexión, con los vasos de resistencia y la resistencia periférica.
Dado que no hay estudios poblacionales de los componentes pulsátiles de la onda del pulso, los investigadores de Framingham realizaron, en 2.942 participantes de una cohorte en uno de sus controles, un análisis de la onda de pulso aórtica a partir de mediciones tonométricas en carótida y arterias periféricas, y de flujo en la raíz aórtica por ecocardiografía doppler.
De los parámetros de pulso calcularon la amplitud verdadera de la onda anterógrada, la amplitud primaria de la onda de pulso, la PAM por tonometría y la impedancia característica aórtica. Se obtuvo además el pico de flujo aórtico para realizar el análisis de la onda del pulso y también la velocidad de onda del pulso carótido – femoral, un indicador de rigidez aórtica.
Estos parámetros fueron luego utilizados en diferentes niveles de análisis multivariado con los clásicos factores de riesgo para analizar el aporte adicional independiente de cada uno en la predicción de riesgo cardiovascular.
Los pacientes fueron seguidos por 5,4 años y tuvieron 149 eventos.
En un primer análisis, tanto la presión arterial sistólica de consultorio como la amplitud de la onda de pulso anterógrada, la amplitud primaria de la onda de pulso y la amplitud de la onda retrógrada se asociaron a mayor riesgo de eventos. En cambio, tanto la PAM como el coeficiente de reflexión mostraron pobre asociación con el riesgo cardiovascular, sin significación estadística. Esto se mantuvo al incluir los factores de riesgo cardiovascular tradicionales e incluso la velocidad de onda de pulso carótido – femoral en el análisis multivariado.
Incluso para hacer más sencillo el análisis se analizó si el riesgo era mayor según la amplitud de la onda anterógrada o la retrógrada y sólo fue significativa la primera. Finalmente, sabiendo que de las complicaciones cardiovasculares el ACV podría ser uno de los más sensibles a las alteraciones del flujo se los analizó por separado y no se modificó el valor predictor de la PAM y el índice de reflexión: siguieron siendo más importantes los indicadores de rigidez aórtica.
Comentario
Una vez más, la vieja discusión si la PAS o la PAD es el objetivo terapéutico, indicaría que la PAS ligada a la PP y a una mayor rigidez arterial sería mejor indicador pronóstico.
Estos hallazgos llevan a un cambio en el paradigma del control de la presión arterial, basado en el control de la PAM, introduciendo nuevos indicadores de rigidez arterial que estarían relacionados con la amplitud de las ondas anterógradas, que incluso podrían ser anormales con valores de PAS dentro del rango normal, indicando una alteración de la rigidez aórtica intrínseca (impedancia característica) y una mayor carga pulsátil a órganos sensibles como el cerebro y los riñones, y un aumento de la postcarga ventricular izquierda.
El uso de vasodilatadores dirigidos a reducir la PAM y las ondas de reflexión, podría aumentar el gasto cardíaco, aumentar el flujo pico aórtico y la amplitud de onda anterógrada y con ello limitar el beneficio de la terapia para reducir eventos cardiovasculares.
Por ello, los autores recomiendan incorporar la evaluación los efectos de la terapia actual sobre los indicadores de rigidez aórtica como el análisis de la onda de pulso, la onda anterógrada y la impedancia característica, remarcando la necesidad de nuevos agentes terapéuticos dirigidos a corregir alteraciones de estos parámetros de rigidez, que podrían tener un impacto aun mayor en la reducción de eventos cardiovasculares y su correspondiente evaluación en estudios clínicos apropiados.
Podemos señalar como limitación que el análisis se realizó en una población de etnia caucásica, de edad media y mayores, medicados en un 45%, lo cual limita la extrapolación a individuos jóvenes o a otras etnias de estos hallazgos.
