¿Hay lugar para una nueva droga capaz de reducir la mortalidad en Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida?

Posted On 16 Sep 2019
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Hace unos días se presentó en el congreso europeo de cardiología que se realizó en Paris el DAPA-HF.

En base a estudios anteriores en pacientes DBT sabemos que los inhibidores del cotransportador de sodio-agua2 (SGLT2) previenen el desarrollo de IC en pacientes DBT tipo 2. De esa manera surgió la pregunta de si éstos podían ser útiles en IC establecida. Por otro lado, conociendo que los beneficios de estos fármacos pueden ser independientes de la glucosa, se planteó la hipótesis de si podrían ser utilizados para tratar pacientes sin DBT. De esta forma se probó la Dapagliflozina, 10 mg una vez al día, agregada a terapia estándar, en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida con y sin DBT2

Este es un estudio randomizado, controlado que incluyó 4744 pacientes aleatorizados a Dapaglifozina 10mg o Placebo con una media de seguimiento de 18.2 meses. Los criterios de inclusión fueron: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < o = 40%, Clase Funcional(CF) II-IV de la New York Heart Association (NYHA), Presión Arterial Sistólica(PAS) > 95mmHg, filtrado glomerular(eGFR) > o = 30ml/min/1.73m2, Pro BNP > o = 600pg/ml, si el paciente estuvo hospitalizado por IC en los últimos 12 meses > o = 400pg/ml y si tenía FA/AA > o = 900pg/ml.

El objetivo primario fue Muerte Cardiovascular (MCV) o empeoramiento de Insuficiencia cardiaca (IC), entendiendo esta última como: pacientes que ingresan por IC o que acude a Guardia con requerimientos de diuréticos EV.

Los objetivos secundarios fueron 5:

  • Tiempo hasta que ocurre el primer evento combinado del objetivo primario
  • Número total de eventos del objetivo primario
  • Tiempo hasta a la muerte por cualquier causa
  • Mejoría de la calidad de vida, objetivada mediante el cuestionario de Kansas
  • Empeoramiento renal, definido por: -empeoramiento del 50% del eGFR o “estadio renal final”, este último definido por: Clearence <15ml, necesidad de diálisis o trasplante renal.

En total, se randomizaron 2373 pacientes al grupo Dapaglifozina 10mg y 2371 al grupo placebo, con una pérdida del seguimiento del 1%.

Las características de los pacientes fueron similares en ambos grupos, una media de edad de 66 años, 76% de sexo masculino, CF de la NYHA II/III/IV de 68/31/1% respectivamente, media de TAS de 122mmHg, media de FEVI 31%, mediana de NT pro BNP 1428, media de eGFR 66ml/min/1.73m2, media de DBT tipo II de 45%.

Respecto al tratamiento de ambos grupos, el 93% estaba tratado con Diuréticos, un 94% recibía IECA/ARAII/ARNI (56% IECA/28% ARAII/11% ARNI, un 96% recibía BB y un 71% ARM. En relación al uso de dispositivos, un 26% tenía CDI y un 8% Resincronizador.

Los resultados del objetivo primario demostraron una reducción del 26% del punto combinado de MCV o empeoramiento de IC con un HR 0.74(0.65-0.85) P=0.00001 y un NNT= 21. Si analizamos ambos por separado podemos observar que hubo una reducción del 30% del empeoramiento de IC con un HR 0.70(0.59,0.83); p=0,00003 y una reducción de 18% de MCV con un HR0.82(0.69,0.98);p=0,029. Teniendo en cuenta que las curvas de sobrevida se separan aproximadamente al mes en el grupo de empeoramiento de IC y alrededor de los 10 meses en el grupo de MCV. Algo para destacar es que las diferencias mencionadas anteriormente se observaron tanto en pacientes DBT como no DBT.

Los resultados de los objetivos secundarios fueron: una reducción del 25% del tiempo hasta que ocurre el primer evento combinado, con un HR 0.75(0.65,0.85)p=0,00002, una reducción del 25% del número total de eventos combinados, con un HR0.75(0.65,0.68)p=0,00002, en relación al compuesto de empeoramiento renal, se vio en el 1,2% del grupo Dapaglifozina y el 1,6% del grupo placebo con un HR 0.71(0.44,1.16)p=0,17, una mejoría del cuestionario de calidad de vida en el grupo Dapaglifozuna en relación al de Placebo con una p<0,001 y por último se observó una reducción del 17% en la mortalidad por cualquier causa con un HR 0.83(0.71,0.98)p=0.022.

En el análisis de subgrupos, podemos destacar varios aspectos importantes. Con respecto al objetivo primario, no hubo significancia estadística en pacientes de raza negra, pacientes en CF III de NYHA, pacientes con FA/AA y en las mujeres, esto último debido a que había un 76% de hombres por lo que no fueron bien representadas en la muestra.

A su vez, cuando se evaluó el grupo que estaba recibiendo ARNI, se observó significancia estadística del objetivo primario en aquellos que no lo recibían mientras que no sucedió lo mismo con el grupo que estaba en tratamiento con ARNI.

En relación a los efectos adversos, el grupo Dapaglifozina presento una discontinuación secundaria a efectos adversos del 4,7% mientras que la del grupo placebo fue de 4,9%; podemos mencionar que no hubo diferencias significativas en otros puntos evaluados como Amputación, Cetoacidosis, Hipoglucemias, empeoramiento renal y depleción de volumen.

Los autores concluyen que la Dapagliflozina reduce el riesgo de empeoramiento de eventos de IC y muerte CV y mejoró los síntomas en pacientes con ICFEr cuando se adiciona al tratamiento estándar.

Las reducciones del RR y absoluto en muerte y hospitalización fueron sustanciales, clínicamente importantes y consistentes en gran parte de los subgrupos, incluyendo pacientes no DBT.

El fármaco fue bien tolerado y la tasa de interrupción del tratamiento fue baja. 

Este fármaco ofrece un nuevo enfoque para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección deteriorada, bien tratados y sin alteración de la función renal.

Por el Dr. Nicolás D’Amelio

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