En el marco del Congreso Europeo de Cardiología que este año coincidió con el Mundial de Cardiología, se presentó durante la primera jornada una nueva guía enfocada a diabetes mellitus (DM) y enfermedad cardiovascular (EC). El entendimiento del continuo crecimiento en la prevalencia de diabetes y su asociación con la enfermedad cardiovascular sumado a las crecientes y nuevas evidencias en el manejo de riesgo cardiovascular de esta población hizo necesaria la actualización de las guías. A continuación mencionaremos los conceptos y cambios más relevantes.
Uno de los aspectos novedosos fue la nueva estratificación de riesgo cardiovascular sugerida para el paciente con diabetes a través del cual se definen los objetivos de manejos de los factores de riesgo (FR):
Categorías de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes.
| Categoría | Definición |
| Muy alto riesgo: | ECV establecida o daño de órgano blanco (proteinuria, disfunción renal, HVI, retinopatía) o >/ 3 FR. |
| Alto riesgo: | Duración DM >/ 10 años con 1 FR sin daño de órgano blanco |
| Moderado riesgo: | Pacientes jóvenes (DM2 < 50 a o DM < 35a) con duración DM < 10 años sin otros factores de riesgo |
Esta categorización asume que todos los pacientes con diabetes parten al menos de un riesgo moderado. La presencia de aterosclerosis subclínica modifica el riesgo CV.
Con respecto al manejo de los FR uno de los cambios más importantes se evidencia en el manejo de lípidos sugiriéndose el uso de estatinas con objetivos de LDL más estrictos en las diferentes categorías de riesgo:
Objetivos de LDL colesterol en pacientes con diabetes:
| Categoría | Objetivos |
| Muy alto riesgo: | LDL < 55 mg/dl. |
| Alto riesgo: | LDL < 70 mg/dl |
| Moderado riesgo: | LDL < 100 mg/dl |
En pacientes de muy alto riesgo con C-LDL fuera de objetivo pese a máxima dosis de estatina tolerada en combinación con ezetimibe o en aquellos intolerantes a estatinas se recomienda agregar un inhibidor de PCSK9.
El uso de aspirina en pacientes con diabetes de riesgo moderado no está recomendado. En tanto podría ser considerado (IIb A) el uso en pacientes con alto o muy alto riesgo CV en ausencia de contraindicaciones.
El manejo de la presión arterial no difiere con respecto a las guías de manejo de hipertensión europeas del 2018. Se sugiere objetivos de PA < 140/90 mmHg en todos los casos pudiéndose considerar metas más estrictas en seleccionados pacientes menores de 65 años.
Es en el algoritmo de manejo de la hiperglucemia del paciente con diabetes tipo 2 donde surgen los cambios más significativos de las guías. La creciente evidencia del impacto de los inhibidores de SGLT-2 (iSGLT-2) como de los agonistas de los receptores de GLP-1 (arGLP-1) en el riesgo CV, inclusive en la población con diabetes sin eventos previos, ha generado un cambio de paradigma en el tratamiento de la hiperglucemia del paciente con DM .
Algoritmo abreviado de manejo de hiperglucemia
Podemos observar que se ha desplazado a la metformina como fármaco de primera elección en el grupo de pacientes con DM y ECV previo como así también en los pacientes con DM de alto o muy alto riesgo CV sugiriéndose en estos grupos iniciar con iSGLT-2 o arGLP-1 con probado beneficio CV. En caso de pacientes con DM tratados previamente con metformina paciente se sugiere adicionar un iSGLT-2 arGLP-1 en los grupos de pacientes con DM mencionados.
Finalmente a partir de los resultados del estudio COMPASS con el fin de reducir las complicaciones asociadas a la afección de este lecho vascular se incluye una recomendación para considerar la utilización de bajas dosis de rivaroxaban combinado con aspirina en pacientes con DM y enfermedad arterial periférica de miembros inferiores. (IIaB)
CONCLUSIÓN:
Sin dudas las guías están enfocadas a un manejo agresivo de los factores de riesgo con el objetivo de reducir el riesgo cardiovascular del paciente con diabetes. Objetivos de LDL más estrictos en una mayor población de pacientes con DM como así también la utilización de iSGLT-2 o arGLP-1 como fármacos de primera línea para el control glucémico son quizás los cambios más relevantes. Sobre este último punto lo desafiante y quizás controvertido es el desplazamiento de la metformina como fármaco de primera elección en especial en pacientes con DM sin eventos previos para los cuales las evidencias aún se están construyendo.
Bibliografía: European Heart Journal (2019) 00,1-69
Autores: Augusto Lavalle Cobo – Hugo Sanabria. Consejo de Cardiometabolismo
