Guidance on the emergent reversal of oral thrombin and factor Xa inhibitors
Scott Kaatz, Peter A. Kouides, David A. Garcia, Alex C. Spyropolous, Mark Crowther, Jim D. Douketis, Anthony K. C. Chan, Andra James, Stephan Moll, Thomas L. Ortel, Elizabeth M. Van Cott,and Jack Ansell
Am. J. Hematol. 87:S141–S145, 2012
Comentario: Dr. Fernando Guardiani – Dr. Nicolás Caruso
Los nuevos anticoagulantes orales, como el dabigatran, rivaroxaban y apixaban, cuentan con algunas ventajas sobre la warfarina, ya que no requieren monitoreo con coagulograma, presentan menores interacciones farmacológicas y menores interacciones con los alimentos.
Estas nuevas drogas carecen de antídoto en los pacientes que presentan sangrado mayor o que requieren una cirugía de emergencia.
Dado que contamos con escasa evidencia acerca del manejo del sangrado en pacientes tratados con estos nuevos anticoagulantes, los miembros de la Sociedad de Trombosis y Hemostasia de los Estados Unidos realizaron una guía basada en opiniones de expertos para el manejo del sangrado. Los autores sugieren el tratamiento local del sangrado activo, el uso de carbón activado si la toma del fármaco fue dentro de las 2-3 hs previas y la hemodiálisis en los pacientes que recibieron dabigatran. El uso de complejos protrombínicos de 3-4 factores es controvertido y se deben evaluar los riesgos y beneficios.
Comentario
Los nuevos anticoagulantes como el Dabigatran, Rivaroxaban y Apixaban tienen la ventaja de no requerir monitoreo del coagulograma, se administran en una dosis fija y presentan menores interacciones farmacológicas y con los alimentos.
Se clasifican según el sitio de inhibición; en la trombina como el dabigatran, o en el factor X como el rivaroxaban, apixaban y el recientemente publicado edoxaban.
La posología para el dabigatran y apixaban es cada 12 hs y para el rivaroxaban y edoxaban de una vez al día.
Por otro lado, todos estos estudios han demostrado la no inferioridad con respecto al tratamiento con warfarina vo. Sin embargo, una de las desventajas más importante de estos fármacos es la ausencia de un antídoto para revertir su efecto en caso de un sangrado mayor.
Los autores recomiendan ante esta situación la suspensión del fármaco, en los casos que el paciente haya ingerido el fármaco dentro de las 2-3 hs., realizar lavado gástrico con carbón activado, intentar hemostasia local del sitio de sangrado y soporte hemodinámico.
Es decir, que si un paciente presenta sangrado digestivo alto debemos priorizar la realización urgente de una endoscopia digestiva alta y tratar localmente la úlcera con esclerosis o vasoconstrictores.
En los casos de riesgo de vida, se deberá utilizar la hemodiálisis para los pacientes tratados con dabigatran y complejos protrombínicos de 4 factores en los pacientes tratados con rivaroxaban o considerar factor VII a.
Para finalizar, es recomendable individualizar a cada paciente para evaluar la estrategia de anticoagulación. En pacientes con alto riesgo de sangrado deberíamos optar por acenocumarol y warfarina, ya que poseen antídoto. Contrariamente a esto, en pacientes con un bajo score de sangrado, inestabilidad en el INR o imposibilidad de tener controles hematológicos uno debería inclinarse hacia estas nuevas estrategias.
