Éxito Angiográfico y Complicaciones del Procedimiento en Pacientes Sometidos a Intervenciones Percutáneas en Oclusiones Totales Crónicas

Un Meta-análisis Ponderado de 18,061 Pacientes de 65 Estudios.
Angiographic Success and Procedural Complications in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Chronic Total Occlusion Interventions. A Weighted Meta-Analysis of 18,061 Patients From 65 Studies

Vishal G. Patel, MD, Kimberly M. Brayton, MD, JD, Aracely Tamayo, MSW, MPH, Owen Mogabgab, MD, Tesfaldet T. Michael, MD, MPH, Nathan Lo, MD, Mohammed Alomar, MD, Deborah Shorrock, Daisha Cipher, PHD, Shuaib Abdullah, MD, Subhash Banerjee, MD, Emmanouil S. Brilakis, MD, PHD
J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:128–36

Resumen: Dr. Marcel G. Voos Budal Arins

Las oclusiones totales crónicas (OTC) se encuentran en el 15% a 30% de los pacientes sometidos a una coronariografía. En comparación con una angioplastia transluminal coronaria (ATC) fallida de OTC, la ATC de OTC exitosa se encuentra asociada con mejoría de la clase funcional anginosa, mejoría de la función ventricular izquierda y aumento de la sobrevida. A pesar de estos benefícios, la ATC de OTC es infrecuente debido históricamente a las bajas tasas de éxito del procedimiento, complejidad técnica, elevado uso de equipamientos y el potencial de complicaciones mayores peri-procedimiento. En la última década, nuevos dispositivos, aumento de la experiencia de los operadores y nuevas técnicas de cruce, como la vía retrógrada ayudaron a superar las dificultades técnicas conduciendo a mayores tasas de éxito del procedimiento.

El objetivo de este estudio fue evaluar el riesgo de complicaciones durante la ATC de OCT por lo que se realizó un meta-análisis de 18,061 pacientes de 65 estudios publicados entre 2000 y 2011 reportando complicaciones durante el procedimiento. Se colectaron datos sobre mortalidad, cirugía de revascularización miocárdica (CRM) de urgencia, accidente cerebrovascular (ACV), infarto agudo de miocardio (IAM), perforación coronaria, taponamiento cardíaco, trombosis del stent, complicaciones vasculares mayores, sangrado, nefropatía inducida por contraste (NIC) y síndrome cutáneo radioinducido (SCR). El punto final combinado fue muerte, CRM de urgencia, ACV e IAM.

Resultados
Se incluyeron un total de 65 estudios con 18,061 pacientes y 18,941 OTC. El promedio de edad de los pacientes fue de 62.4 años de edad, mayoría de sexo masculino (81.9%) y 15.2% tenían antecedente de CRM. El vaso blanco más frecuente fue la arteria coronaria derecha seguido por la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja. El éxito angiográfico fue de 77%, el punto final combinado reportado en 15,718 pacientes fue de 3.1%, siendo la mayoría de los eventos atribuídos a IAM (2.5%). Se reportó 77 casos de muerte (0.2%). La CRM de urgencia, ACV y el SCR fueron las complicaciones menos frecuentes con tasas de 0.1%, <0.01% y <0.01% respectivamente. Las complicaciones más frecuentes fueron la perforación (2.9%) y NIC (3.8%). En comparación con procedimientos exitosos, los procedimientos fallidos presentaron mayores tasas de muerte (1.5% vs 0.4%), ACV (0.4% vs 0.07%), perforación (10,7% vs 3.7%) y taponamiento (1.7% vs 0%). Sin embargo, la frecuencia de CRM de urgencia, IAM, IAM tipo Q y NIC fueron similares entre los procedimientos exitosos y fallidos.

Entre los 884 pacientes sometidos a ATC de OTC de 886 lesiones utilizando la vía retrógrada, se reportó éxito angiográfico de 83.8%. Las complicaciones más frecuentes observadas en los pacientes tratados por vía retrógrada fueron IAM (1.8%), perforación (3.2%) y NIC (1.2%). Complicaciones mayores como muerte, CRM de urgencia y stroke fueron raros (0.1%).

Para evaluar cambios en el tiempo, los estudios fueron divididos en 4 grupos, de 3 años cada uno, basados en el año de publicación. Se observo que con cada año sucesivo la tasa de éxito angiográfico incrementó significativamente y la tasa de complicaciones mayores disminuyó significativamente.

Discusión
Este meta-análisis es el primero en evaluar las tasas de éxito angiográfico y complicaciones de la ATC de OTC.
Los principales hallazgos son:

1) La ATC de OTC esta siendo realizada con incremento de las tasas de éxito. La introducción de nuevas técnicas y estrategias de cruce, como el uso de inyecciones contralaterales, técnicas de disección/reentrada y la vía retrógrada asociada con operadores de ATC de OTC de alto volumen explican las mayores tasas de éxito demostradas en este análisis.
2) Bajo riesgo de complicaciones mayores.
3) Comparado con la ATC de OTC exitosa, la ATC de OTC fallida esta asociada con tasas significativamente mayores de muerte, ACV, perforación coronaria y taponamiento cardíaco.
4) La vía retrógrada esta asociada con bajo riesgo de complicación durante el procedimiento.

Conclusiones
Este meta-análisis demostró que la ATC de OTC es realizada actualmente con incremento de las tasas de éxito y un descenso de las tasas de complicaciones, sugiriendo que el procedimiento conlleva una relación riesgo/beneficio favorable, apoyando el aumento de su uso para el tratamiento de este tipo de lesión compleja en este grupo de pacientes.

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