Estudio randomizado de angioplastia preventiva en el infarto agudo de miocardio. Ensayo PRAMI

Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction
Wald D., Morris J., Wald N., y cols.
N Engl J Med 2013 DOI: 10.1056/NEJMoa1305520

Comentario: Dr. Gonzalo Pérez

En el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST (IAM), la angioplastia coronaria (ATC) es el tratamiento indicado, sin embargo, se desconoce el valor pronóstico de la ATC preventiva en obstrucciones significativas de arterias coronarias no culpables del evento.

Durante los años 2008 a 2013, en cinco centros del Reino Unido, se enrolaron de manera aleatorizada, 465 pacientes con IAM y lesion de más de un vaso (arteria culpable del IAM más otro vaso), que fueron a ATC primaria del vaso culpable, a recibir ATC preventiva (234 pacientes) o tratamiento medico (231 pacientes) del resto de los vasos con obstrucciones mayores al 50%.

Se excluyeron pacientes con shock cardiogénico, cirugía de revascularización previa y obstrucción del tronco de arteria coronaria izquierda.
El punto final primario combinado fue mortalidad cardíaca, infarto de miocardio no fatal (por elevación de troponina), o angina refractaria (con evidencia de isquemia).

En Enero de 2013, el ensayo se detuvo precozmente debido a los resultados obtenidos a favor de la rama ATC preventiva. A los 23 meses, el punto final primario fue de 21 pacientes en el grupo ATC preventiva, y 53 en el grupo tratamiento medico, respectivamente, con una reducción absoluta del 17% (Hazard ratio 0,35; IC 95% 0,21-0,58; p<0,001). En los puntos finales individuales, hubo menor tasa de infarto de miocardio no fatal y angina refractaria en el grupo de ATC preventiva.

Comentario
El presente estudio demostró en forma prematura que en pacientes con IAM y lesión de más de un vaso mayor al 50%, la ATC preventiva a todas las arterias redujo el punto final combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y la angina refractaria. Existen puntos cuestionables en el ensayo; por un lado, las lesiones residuales angioplastiadas fueron mayores al 50%, sin especificar en cada grupo las características de las mismas, entendiendo que las lesiones del 60% poseen una evolución diferente a las lesiones > al 90%. Ninguna lesión fue evaluada con reserva fraccional de flujo, método de probada eficacia en discriminar lesiones de mayor riesgo de eventos isquémicos en pacientes con IAM y lesiones residuales no culpables. (1)

Dentro de las características basales, los pacientes del grupo no preventivo presentaron un 6% más de hombres y diabéticos, y un 10% más de
infartos de cara anterior, aunque no se realizó un análisis de significancia estadística.

El infarto de miocardio no fatal fue definido en función de la elevación de troponina, tornando a dicho evento más blando, permitiendo una mayor inclusión de pacientes.

Sin embargo, cabe resaltar que, si bien las guías actuales de IAM recomiendan, en pacientes estables hemodinámicamente, sólo reperfundir el vaso culpable del evento (2), la evidencia que sustenta dicha indicación proviene de ensayos no randomizados, con resultados divergentes, por lo tanto, el ensayo PRAMI es el primer estudio aleatorizado que compara la angioplastia preventiva de vasos no culpables del IAM contra el tratamiento médico.

Conclusiones
El siguiente ensayo demuestra de manera aleatorizada que en pacientes estables con IAM y lesiones significativas de más de un vaso, la angioplastia preventiva de vasos no culpables del evento disminuye a menos de dos años la tasa de muerte cardíaca, infarto de miocardio no fatal y angina refractaria. Si bien sus resultados no cambiarán en lo inmediato la conducta de tratamiento en este grupo de pacientes, hasta ahora es el único ensayo randomizado con estas características y considero que servirá como puntapie para la realización de nuevos estudios de mayores dimensiones que aborden este interrogante.


Referencias

1. Ntalianis A, Sels J-W, Davidavicius G, et al. Fractional flow reserve for the assessment of nonculprit coronary artery stenoses in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3:1274–81
2. O’Gara PT, Kushna FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127:529-55

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