Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist (TOPCAT trial)
Bertram Pitt; Marc A. Pfeffer; Susan F. Assmann; et al.
N Engl J Med 2014;370:1383-92 – doi: 10.1056/NEJMoa1313731
Comentario: Dra. Rafaela Pinto Reyes
En la actualidad está claramente establecido que entre los pacientes que presentan el síndrome clínico de insuficiencia cardíaca (IC) un porcentaje considerable de ellos presenta función sistólica preservada, conocida como IC con fracción de eyección (fey) preservada.
Dichos pacientes comparten signos y síntomas con aquellos que presentan IC con fey disminuida, así como también una baja calidad de vida y un pronóstico desfavorable.
Más aún, el beneficio del tratamiento médico en aquellos que presentan una fey reducida es limitado, en general un 40% o menos.
La falta de evidencia en los resultados de estudios clínicos que incluyen a pacientes con IC y Fey preservada se ve reflejada en las actuales guías de tratamiento, las cuales no ofrecen recomendaciones específicas para el manejo de IC con fey preservada.
Con estas observaciones y considerando que entre los pacientes con IC y fey baja y aquellos con IAM complicado por IC, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides han demostrado reducir la mortalidad global y hospitalizaciones por IC, se realizó el estudio TOPCAT.
Dicho estudio tuvo como objetivo determinar si el tratamiento con espironolactona podría mejorar los resultados clínicos en pacientes sintomáticos para IC y con una fey relativamente preservada.
Con un diseño randomizado doble ciego, fueron asignados aleatoriamente 3.445 pacientes con IC sintomática y fey igual o superior al 45% a recibir espironolactona (15 – 45 mg diarios) (1.722 pacientes) o placebo (1.723 pacientes).
Los criterios de elegibilidad fueron pacientes de 50 años o más con al menos un signo y un síntoma de IC y con una fey del 45% o más evaluada por ecocardiografía o ventriculografía, presión sistólica controlada y potasio sérico menor a 5 mmol/l.
Además, dentro de estos criterios los pacientes elegibles debían presentar antecedentes de hospitalización dentro de los 12 meses previos o un péptido natriurético (BNP) elevado dentro de los 60 días previos.
La randomización fue estratificada de acuerdo a si reunían criterios de hospitalización previa o BNP elevado, así un total de 2.464 participantes (71,5%) fueron enrolados en el estrato hospitalización y 981 (28,5%) en el estrato BNP.
Fueron excluidos aquellos con enfermedades sistémicas severas y una expectativa de vida inferior a 3 años y aquellos con insuficiencia renal severa (creatinina sérica mayor a 2,5 mg/dl).
La dosis inicial de espironolactona fue de 15 mg/día, la cual fue incrementada hasta un máximo de 45 mg diarios durante los primeros 4 meses posteriores a la randomización. La dosis media a 8 meses fue de 25 mg/día en el grupo espironolactona y 27,7 mg/día en el grupo placebo.
El punto final primario fue el compuesto de muerte por causa cardiovascular, paro cardíaco abortado, u hospitalización para el manejo de IC y el punto final secundario incluyó muerte u hospitalización por cualquier causa, hipercalemia (potasio sérico superior a 5,5 mmol/l), hipocalemia (potasio sérico menor a 3,5 mmol/l), aumento de los niveles de creatinina sérica dos veces superior sobre el valor basal o un valor igual o superior a 3 mg/dl.
Con una media de seguimiento de 3,3 años, el punto final primario ocurrió en 320 pacientes de 1.722 en el grupo espironolactona (18,6%) y en 351 de 1.723 pacientes del grupo placebo (20,4%) (p = 0,14). Dentro de los componentes del punto final primario, únicamente la hospitalización por IC tuvo una incidencia significativamente menor en el grupo tratado que en el grupo placebo (12,0% vs. 14,2%; p= 0,04). Ni las muertes totales, ni las hospitalizaciones por cualquier causa fueron significativamente reducidas en la rama tratada con espironolactona.
El punto final secundario no demostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos respecto a la muerte u hospitalizaciones por cualquier causa.
En cuanto a los efectos adversos, el grupo espironolactona presentó una mayor tasa de hipercalemia (9,1% vs 1,87% en el grupo placebo) y una tendencia mayor a incrementar los valores de creatinina sérica.
En síntesis, el estudio TOPCAT demostró que la adición de espironolactona al tratamiento de IC con fey conservada no disminuyó significativamente la incidencia del punto final primario de muerte cardiovascular, paro cardíaco abortado u hospitalización por IC, lo cual ocurrió aproximadamente en un 10 % de los pacientes sin diferencias entre la rama tratamiento y la rama placebo.
La hospitalización por IC fue el componente más frecuente del resultado primario, y la tasa de ocurrencia de este evento fue menor en el grupo tratado con espironolactona.
La espironolactona redujo significativamente la tasa del punto final primario dentro del grupo de pacientes enrolados en base a los niveles previos de BNP pero no demostró reducción alguna en el grupo seleccionado sobre la base de hospitalizaciones previas por IC.
La dosis alcanzada de espironolactona en el estudio TOPCAT fue similar a la dosis media utilizada en el estudio RALES, y los ajustes en la dosificación fueron limitados por elevaciones del potasio y creatinina sérica. Aproximadamente un tercio de los pacientes discontinuaron la droga en estudio por estas y otras razones, lo cual fue una limitación adicional del estudio.
Como conclusión interpretamos que al comparar espironolactona versus placebo para el tratamiento de IC con fey preservada, la espironolactona no demostró un beneficio estadísticamente significativo en el compuesto final primario respecto del placebo.
